Паспорт готовности жилого дома к эксплуатации в осенне-зимних условиях

                              ФОРМА

Наименование муниципального                             УТВЕРЖДАЮ:

образования _______________        Заместитель главы администрации

___________________________             муниципального образования

                                      "____" ____________ 200__ г.

                             ПАСПОРТ

Готовности жилого дома N ___ по ул. (пр., пер. и т.п.) ___________

Год постройки __________, этажность __________, подъездов _______,

наличие подвала ____, цокольного этажа ____, кол-во квартир _____,

лифтов _________, теплоснабжение _________, газоснабжение _______,

энергоснабжение ______________, системы противопожарной автоматики

и дымоудаления ___________________________________________________

----T---------------------------------------T--------------------¬

¦N  ¦Конструктивные элементы                ¦Оценка технического ¦

¦п/п¦                                       ¦состояния, замечания¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦ 1 ¦Кровля (металл, мягкая, шиферная)      ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦ 2 ¦Чердачное помещение: утепление         ¦                    ¦

¦   ¦(засыпка) чердачного перекрытия;       ¦                    ¦

¦   ¦пароизоляция; теплоизоляция            ¦                    ¦

¦   ¦трубопроводов, вентиляционных коробов  ¦                    ¦

¦   ¦и камер, расширительных баков;         ¦                    ¦

¦   ¦санитарное состояние                   ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦ 3 ¦Состояние фасада, в т.ч. цоколя,       ¦                    ¦

¦   ¦межпанельных швов, водосточных труб    ¦                    ¦

¦   ¦и покрытий оголовков; парапетов;       ¦                    ¦

¦   ¦утепление оконных проемов (остекление);¦                    ¦

¦   ¦утепление дверных проемов (в т.ч.      ¦                    ¦

¦   ¦установка пружин, доводчиков);         ¦                    ¦

¦   ¦ограждение опасных зон и другие        ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦ 4 ¦Состояние технического подполья        ¦                    ¦

¦   ¦и подвальных помещений, в том числе:   ¦                    ¦

¦   ¦изоляция трубопроводов; дренажных      ¦                    ¦

¦   ¦и водоотводящих устройств;             ¦                    ¦

¦   ¦гидроизоляция стен подвала и цоколя;   ¦                    ¦

¦   ¦герметизация вводов инженерных         ¦                    ¦

¦   ¦коммуникаций; санитарное состояние     ¦                    ¦

¦   ¦и другие                               ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦ 5 ¦Состояние покрытий дворовых территории,¦                    ¦

¦   ¦в т.ч. отмосток; приямков; обеспечение ¦                    ¦

¦   ¦отвода воды от отмостки, от спусков    ¦                    ¦

¦   ¦в подвал и оконных приямков            ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦ 6 ¦Внутридомовая система отопления (дата  ¦                    ¦

¦   ¦приемки по акту)                       ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦ 7 ¦Водопроводно-канализационная система   ¦                    ¦

¦   ¦(техническое состояние)                ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦ 8 ¦Электрохозяйство (исправность,         ¦                    ¦

¦   ¦сохранность, доступ к обслуживанию)    ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦ 9 ¦Лифты (исправность, сохранность, связь ¦                    ¦

¦   ¦с объединенной диспетчерской службой)  ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦10 ¦Дымоходы, вентиляционные каналы (номер ¦                    ¦

¦   ¦и дата акта проверки)                  ¦                    ¦

+---+---------------------------------------+--------------------+

¦11 ¦Местные источники отопления (печи, АГВ,¦                    ¦

¦   ¦номер и дата акта осмотра технического ¦                    ¦

¦   ¦состояния)                             ¦                    ¦

L---+---------------------------------------+---------------------

Решение комиссии:  жилой дом считать подготовленным к эксплуатации

в зимних условиях с общей оценкой ________________________________

Балансодержатель (служба заказчика) ______________________________

Обслуживающая организация ________________________________________

Представитель общественности _____________________________________

Представители специализированных организаций _____________________