Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации в Московской области
Приложение N 2 к Порядку использования бюджетных ассигнований резервного фонда правительства Московской области на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа, специально Глава/Руководитель
уполномоченного решать задачи __________________________
гражданской обороны и задачи по (наименование муниципального
предупреждению и ликвидации образования/государственного
чрезвычайных ситуаций в органа, государственного
Московской области учреждения)
______________________________ ____________________________
(подпись, инициалы, фамилия) (подпись, инициалы, фамилия)
"___" __________ 200_ г. "___" __________ 200__ г.
М.П. М.П.
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО
(РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение
эпидемия и т.д.), дата)
___________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта ___________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
______________________ ______________________ ____________ ________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
______________________ ______________________ ____________ ________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
______________________ ______________________ ____________ ________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
______________________ ______________________ ____________ ________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
