Листок исправлений. Форма N АДВ-9

                                                   --------------¬

Форма АДВ-9                            Код по ОКУД ¦             ¦

                                                   L--------------

Листок исправлений

Наименование ошибочного документа:

------T-----------------------------------¬

¦--¬  ¦                                   ¦

¦¦ ¦  ¦Страховое свидетельство            ¦

¦L--  ¦                                   ¦

¦--¬  ¦                                   ¦

¦¦ ¦  ¦Запрос об уточнении сведений       ¦

¦L--  ¦                                   ¦

¦--¬  ¦                                   ¦

¦¦ ¦  ¦Отказ в выдаче документа           ¦

¦L--  ¦                                   ¦

L-----+------------------------------------

Ф.И.О. застрахованного лица,     _______________

содержащиеся в ошибочном             фамилия

документе                        _______________

                                      имя

                                 _______________

                                    отчество

Страховой номер, содержащийся

в ошибочном документе            ____ - ____ - ____

Заполнять печатными буквами

-----------------------------------------------------------------¬

¦Листок исправлений заполнил   страхователь (работодатель)/      ¦

¦                                  застрахованное лицо           ¦

¦                              ----------------------------      ¦

¦                                 (ненужное зачеркнуть)          ¦

¦Причина                                                         ¦

¦возврата                                                        ¦

¦документа ________________________                              ¦

¦                                                                ¦

¦Правильные данные:                                              ¦

¦Фамилия   ________________________                              ¦

¦Имя       ________________________                              ¦

¦Отчество  ________________________                              ¦

¦Пол       ___ (м/ж)                                             ¦

¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦

¦Место рождения:                                                 ¦

¦   город (село, дер., ...) __________________________________   ¦

¦   район                   __________________________________   ¦

¦   область                                                      ¦

¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦

¦   страна                  __________________________________   ¦

¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦

¦Вид документа _______________________________________________   ¦

¦                    (указать название документа: паспорт,       ¦

¦                        удостоверение личности и др.)           ¦

¦Серия, номер _____________________ __________________________   ¦

¦Дата выдачи "__" _______________ ____ года                      ¦

¦Кем выдан    ________________________________________________   ¦

¦             ________________________________________________   ¦

L-----------------------------------------------------------------

Дата заполнения                    Личная подпись

"__" ___________ ____ года         застрахованного лица __________