Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица. Форма N СЗВ-4-1

                                                   --------------¬

Форма СЗВ-4-1                          Код по ОКУД ¦             ¦

                                                   L--------------

Индивидуальные сведения

о страховом стаже и начисленных страховых взносах

на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер ПФР ___-___-_____

Наименование (краткое)    ________________________________________

Расчетный период:         ____ год

Сведения за расчетный период о застрахованном лице:

----------------T----------------------T-------------T-----------¬

¦Страховой номер¦Фамилия, Имя, Отчество¦Сумма начис- ¦Продолжи-  ¦

¦               ¦                      ¦ленных стра- ¦тельность  ¦

¦               ¦                      ¦ховых взно-  ¦периода:   ¦

¦               ¦                      ¦сов:         ¦           ¦

+---------------+----------------------+-------------+-----------+

¦Адрес для направления информации      ¦на страховую ¦по времен- ¦

¦о состоянии индивидуального           ¦часть трудо- ¦ной нетру- ¦

¦лицевого счета                        ¦вой пенсии   ¦доспособ-  ¦

¦                                      +-------------+ности (мес.¦

¦                                      ¦на накопи-   ¦дн.)       ¦

¦                                      ¦тельную часть¦           ¦

¦                                      ¦трудовой пен-¦           ¦

¦                                      ¦сии          ¦           ¦

¦                                      +-------------+-----------+

¦                                      ¦по дополни-  ¦отпуск без ¦

¦                                      ¦тельному та- ¦сохранения ¦

¦                                      ¦рифу         ¦заработной ¦

¦                                      ¦             ¦платы (мес.¦

¦                                      ¦             ¦дн.)       ¦

+---------------T----------------------+-------------+-----------+

¦               ¦                      ¦             ¦           ¦

+---------------+----------------------+-------------+           ¦

¦                                      ¦             ¦           ¦

+--------------------------------------+-------------+-----------+

¦                                      ¦             ¦           ¦

L--------------------------------------+-------------+------------

Стаж работы за расчетный период

----T-------T-------T------T------T----------------T-----------------¬

¦ N ¦Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые¦Исчисление стра-¦Условия для дос- ¦

¦п/п¦периода¦периода¦тори- ¦усло- ¦хового стажа    ¦рочного назначе- ¦

¦   ¦с (дд. ¦по (дд.¦альные¦вия   ¦                ¦ния трудовой пен-¦

¦   ¦  мм.  ¦  мм.  ¦усло- ¦труда ¦                ¦сии              ¦

¦   ¦ гггг) ¦ гггг) ¦вия   ¦(код) +-------T--------+-------T---------+

¦   ¦       ¦       ¦(код) ¦      ¦основа-¦дополни-¦основа-¦дополни- ¦

¦   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦ние    ¦тельные ¦ние    ¦тельные  ¦

¦   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦(код)  ¦сведения¦(код)  ¦сведения ¦

+---+-------+-------+------+------+-------+--------+-------+---------+

¦   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦       ¦        ¦       ¦         ¦

+---+-------+-------+------+------+-------+--------+-------+---------+

¦   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦       ¦        ¦       ¦         ¦

+---+-------+-------+------+------+-------+--------+-------+---------+

¦   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦       ¦        ¦       ¦         ¦

L---+-------+-------+------+------+-------+--------+-------+----------

Сведения   за  расчетный  период  о застрахованном лице в целом по

страхователю (включая обособленные подразделения):

-----------------------------------------------------------------¬

¦              Сумма начисленных страховых взносов               ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦  на страховую часть трудовой  ¦ на накопительную часть трудовой¦

¦             пенсии            ¦              пенсии            ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦                               ¦                                ¦

L-------------------------------+---------------------------------

Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи

руководителя

Дата                           М.П.