Заявление о регистрации в качестве страхователя, уплачивающего страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированного платежа
Приложение 1 к Порядку регистрации в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации страхователей, уплачивающих страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированных платежей
--T-¬
Код категории страхователя ¦ ¦ ¦
L-+--
-----------------------------------------¬
¦ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Рег. N ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-+-+-+--¦
L-----------------------------------------
--T-T-¬ --T-T-¬
В ______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование территориального органа ПФР L-+-+-- L-+-+--
и его код)
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о регистрации в качестве
страхователя, уплачивающего страховые взносы
в Пенсионный фонд Российской Федерации
в виде фиксированного платежа
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬
обязательного пенсионного ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
страхования L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--
Прошу зарегистрировать ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество;
число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
__________________________________________________________________
удостоверяющем личность)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при его наличии) ИФНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+--
Гражданство ______________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс)
__________________________________________________________________
(республика (край, область, округ),
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
проспект (улица, переулок))
____________________________ дом ______ корпус ___ квартира ______
Адрес прежнего места жительства __________________________________
__________________________________________________________________
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию
(для иностранца) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для
иностранца) _____________________
(число, месяц, год)
номера телефонов: ____________ и _____________
(домашний) (служебный)
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя
в связи с <**>:
--¬
¦ ¦ осуществлением деятельности как:
L--
--¬
- адвокат ................... ¦ ¦
+-+
- частный нотариус ................... ¦ ¦
L--
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа <**>:
--¬
¦ ¦ лицензия на осуществление определенной деятельности __________
L--
--¬
¦ ¦ иной ________________________________
L--
2. Сведения о выдаче лицензии или иного документа:
наименование органа, выдавшего лицензию или иной документ ________
регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год
или "бессрочно")
дата выдачи документа _____________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
----T------------------------------T-----------------------------¬
¦ N ¦Наименование вида деятельности¦ Адрес места осуществления ¦
¦п/п¦ ¦ деятельности ¦
¦ ¦ (из правоустанавливающего документа) ¦
+---+------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------+------------------------------
Подпись заявителя ____________ Дата _____________________
(число, месяц, год)
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
от "__" _______________ ____ г. N ______________
выдано ___________________________________________________________
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
__________________________________________________________________
Дата выдачи
Уведомления ______________ ___________________________ ___________
(число, месяц, (Ф.И.О. уполномоченного (подпись)
год) лица территориального
органа ПФР)
Дата регистрации в ПФР ________________ __________________________
(число, месяц, (подпись уполномоченного
год) лица территориального
органа ПФР)
--------------------------------
<*> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<**> Нужный пункт отметить знаком "V".
