Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Приложение 5 к Постановлению Правления ПФР от 11.01.2007 N 3п
Образец
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА
НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
__________________________________________________________________
(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения ____________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность _________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________
Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на
материнский (семейный) капитал взамен испорченного; утраченного
(нужное подчеркнуть) в связи с ___________________________________
__________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
государственного сертификата на материнский (семейный)
капитал, выданного "__" _________ 20__ г. на основании решения
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
__________________________________________________________________
Российской Федерации)
от "__" ___________ 20__ г. N _____________.
(указывается дата и номер решения)
_________ ________________________
(дата) (подпись заявителя)
