Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма N АДВ-3
Утверждена Постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п
--------------¬
Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦
L--------------
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
-----------------------------------------------------------------¬
¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Данные, действительные в настоящее время (указать только¦
¦изменившиеся данные) ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Гражданство __________________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦Адрес индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦регистрации ________________________________________________ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦Телефоны ________________________________________________ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦Вид документа _______________________________________________ ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦Серия, номер ___________________ _____________________ ¦
¦Дата выдачи "__" _______________ ____ года ¦
¦Кем выдан ________________________________________________ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________
Заполняется страхователем (работодателем)
-----------------------------------------------------------------¬
¦Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство¦
¦обязательного пенсионного страхования со страховым номером¦
¦___-___-____ __, на основании которого сведения о его¦
¦ представлялись/будут представлены в ПФР ¦
¦стаже и заработке ---------------------------------------. ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи¦
¦ ¦
¦Дата ¦
L-----------------------------------------------------------------
