Запрос застрахованного лица о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица. Форма N СЗВ-2Б
---------¬ ---------¬
Форма СЗВ-2б Код по ОКУД ¦ ¦ Код по ОКПО ¦ ¦
L--------- L---------
Запрос застрахованного лица
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета
-----------------------------------------------------------------¬
¦Страховой номер ___-___-___ __ ¦
¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве ¦
¦Фамилия _____________________________________________ ¦
¦Имя _____________________________________________ ¦
¦Отчество _____________________________________________ ¦
¦ ¦
¦Адрес места индекс ____________ адрес ___________________ ¦
¦жительства _____________________________________________ ¦
¦фактический _____________________________________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
"__" __________ ____ года застрахованного лица ________