Акт о включении сведений в индивидуальные лицевые счета застрахованных лиц. Форма N ВЛС-1

                              ---------¬                ---------¬

Форма ВЛС-1       Код по ОКУД ¦        ¦    Код по ОКПО ¦        ¦

                              L---------                L---------

АКТ о включении сведений в индивидуальные лицевые счета

застрахованных лиц

Реквизиты страхователя, представлявшего документы:

Регистрационный номер ПФР __________________________

ИНН ________________          КПП ________________________

Наименование организации (краткое) _______________________________

Дата формирования __________________

Тип Акта ___________________________     Расчетный период ____ год

        Сведения об уплате страховых взносов по отчетному

                       (расчетному) периоду

------------------T--------------T--------------T----------------¬

¦                 ¦ На страховую ¦      На      ¦       По       ¦

¦                 ¦часть трудовой¦накопительную ¦ дополнительному¦

¦                 ¦пенсии (руб., ¦часть трудовой¦  тарифу (руб., ¦

¦                 ¦    коп.)     ¦пенсии (руб., ¦      коп.)     ¦

¦                 ¦              ¦    коп.)     ¦                ¦

+-----------------+--------------+--------------+----------------+

¦Коэффициент      ¦              ¦              ¦                ¦

¦уплаты страховых ¦              ¦              ¦                ¦

¦взносов          ¦              ¦              ¦                ¦

+-----------------+--------------+--------------+----------------+

¦Включено в ИЛС по¦              ¦              ¦                ¦

¦отчетному периоду¦              ¦              ¦                ¦

L-----------------+--------------+--------------+-----------------

    Сведения об уплате страховых взносов за предыдущие периоды

                  в отчетном (расчетном) периоде

-------------------T--------------T-------------T----------------¬

¦                  ¦ На страховую ¦     На      ¦       По       ¦

¦                  ¦часть трудовой¦накопительную¦ дополнительному¦

¦                  ¦пенсии (руб., ¦    часть    ¦  тарифу (руб., ¦

¦                  ¦     коп)     ¦  трудовой   ¦      коп.)     ¦

¦                  ¦              ¦пенсии (руб.,¦                ¦

¦                  ¦              ¦    коп.)    ¦                ¦

+------------------+--------------+-------------+----------------+

¦Год               ¦              ¦             ¦                ¦

+------------------+--------------+-------------+----------------+

¦Прирост           ¦              ¦             ¦                ¦

¦коэффициента      ¦              ¦             ¦                ¦

¦уплаты страховых  ¦              ¦             ¦                ¦

¦взносов           ¦              ¦             ¦                ¦

+------------------+--------------+-------------+----------------+

¦Включено          ¦              ¦             ¦                ¦

¦дополнительно в   ¦              ¦             ¦                ¦

¦ИЛС по периоду    ¦              ¦             ¦                ¦

L------------------+--------------+-------------+-----------------

Примечания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Исполнитель                   Подпись       Расшифровка подписи

Наименование должности        Подпись       Расшифровка подписи

руководителя

Дата                        М.П.