Форма обращения застрахованного лица в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
Приложение 3 к Распоряжению ПФ РФ от 4 июля 2002 г. No. 72р
ФОРМА ОБРАЩЕНИЯ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ПФР
Сведения из страхового свидетельства:
Номер страхового свидетельства: __ - __ - __
Фамилия _________________________________
Имя _________________________________
Отчество _________________________________
Дата рождения "___"____________ ____ г.
Адрес постоянного проживания _________________________________________
______________________________________________________________________
Результаты рассмотрения полученного Извещения:
1. Укажите наименование организации (место работы) за 2000 - 2001 гг.,
не учтенные в Извещении:
-----------------------------------------------T---------------------¬
¦ Наименование организации (место работы), ¦ Год ¦
¦ адрес его нахождения ¦ ¦
+----------------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------+----------------------
2. По каким организациям (местам работы) Вы не согласны с указанной в
Извещении суммой заработка:
-------------------------------------------T-----------T-------------¬
¦ Наименование организации (места работы) ¦ Год ¦ Сумма ¦
¦ ¦ ¦ заработка ¦
¦ ¦ ¦ по Вашим ¦
¦ ¦ ¦ данным ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+-----------+--------------
"___"___________ 2002 г. Подпись
