Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица. Форма N СЗИ-5
Утверждена Постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п
---------¬ ---------¬
Форма СЗИ-5 Код по ОКУД ¦ ¦ Код по ОКПО ¦ ¦
L--------- L---------
Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
-----------------------------------------------------------------¬
¦Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: ¦
¦ Системный номер ____________________ ¦
¦ Дата приема "__" __________ ____ года ¦
¦Исходящий номер СПУ ____________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Сведения о застрахованном лице: Место рождения:
Фамилия _______________ город (село, дер., ...) _____
Имя _______________ район _____
Отчество _______________ область (край,
Пол ___ респ., ...) _____
страна _____
Дата рождения "__" ____ ____ года
Страховой номер
индивидуального лицевого счета: _________________
Дата регистрации в системе
обязательного пенсионного страхования "__" __________ ____ года
Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица
до 1 января 2002 года
Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной
деятельности и заработке за период до регистрации в системе
обязательного пенсионного страхования
1. Наименование организации ______________________________________
Вид деятельности (код) ______________________
--------T-------T------T-------T-------------T--------------T-------¬
¦Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые ¦ Исчисляемый ¦ Выслуга лет ¦Систем-¦
¦периода¦периода¦тори- ¦условия¦трудовой стаж¦ ¦ный ¦
¦(дд.мм.¦(дд.мм.¦альные¦ труда +-----T-------+------T-------+номер ¦
¦ гггг) ¦ гггг) ¦усло- ¦ (код) ¦осно-¦допол- ¦осно- ¦допол- ¦доку- ¦
¦ ¦ ¦вия ¦ ¦вание¦нитель-¦вание ¦нитель-¦мента ¦
¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦(код)¦ные ¦(код) ¦ные ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведе- ¦ ¦сведе- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ния ¦ ¦
+-------+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+-------+
¦(профессия или должность) ¦
+-------T-------T------T-------T-----T-------T------T-------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+-------+
¦(профессия или должность) ¦
L--------------------------------------------------------------------
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при
назначении трудовой пенсии:
Системный номер документа _____________
Справка о заработке N _______ Дата ______________
Заработок за период с _________ по _____________
Год ____ Год ____ Год ____
Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)
январь январь январь
февраль февраль февраль
март март март
апрель апрель апрель
май май май
июнь июнь июнь
июль июль июль
август август август
сентябрь сентябрь сентябрь
октябрь октябрь октябрь
ноябрь ноябрь ноябрь
декабрь декабрь декабрь
Итого Итого Итого
Сведения о трудовом стаже и заработке за период после
регистрации в системе обязательного пенсионного страхования
Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
Наименование ____________________________________
Регистрационный номер ПФР _________________
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при
назначении трудовой пенсии:
Код категории Код категории Код категории
застрахованного застрахованного застрахованного
лица ____ лица ____ лица ____
Системный номер Системный номер Системный номер
документа ____ документа ____ документа ____
Отчетный период ____ Отчетный период ____ Отчетный период ____
Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)
январь январь январь
февраль февраль февраль
март март март
апрель апрель апрель
май май май
июнь июнь июнь
июль июль июль
август август август
сентябрь сентябрь сентябрь
октябрь октябрь октябрь
ноябрь ноябрь ноябрь
декабрь декабрь декабрь
Итого Итого Итого
Сведения о стаже работы:
--------T-------T------T-------T-------------T--------------T-------¬
¦Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые ¦ Исчисляемый ¦ Выслуга лет ¦Систем-¦
¦периода¦периода¦тори- ¦условия¦ стаж ¦ ¦ный ¦
¦(дд.мм.¦(дд.мм.¦альные¦ труда +-----T-------+------T-------+номер ¦
¦ гггг) ¦ гггг) ¦усло- ¦ (код) ¦осно-¦допол- ¦осно- ¦допол- ¦доку- ¦
¦ ¦ ¦вия ¦ ¦вание¦нитель-¦вание ¦нитель-¦мента ¦
¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦(код)¦ные ¦(код) ¦ные ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведе- ¦ ¦сведе- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ния ¦ ¦
+-------+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+--------
Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января
2002 года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:
Общий трудовой стаж, отраженный в индивидуальном лицевом счете
____ лет ___ месяцев ___ дней
Территориальные условия проживания на 31.12.2001 _________
Условия повышения пенсий, установленные
законодательством Российской Федерации для отдельных
категорий граждан по состоянию на 31.12.2001 _________
Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года
Страхователь:
Наименование ________________________________________
Регистрационный номер ПФР ______ ИНН ____________ КПП ____________
Расчетный период ____ год Системный номер документа ___________
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
на страховую часть трудовой пенсии _______
на накопительную часть трудовой пенсии _______
по дополнительному тарифу _______
Продолжительность периодов:
По временной нетрудоспособности: ___ месяцев ___ дней
Отпуска без сохранения заработной платы: ___ месяцев ___ дней
Стаж работы за расчетный период
----T-------T-------T------T------T----------------T-----------------¬
¦ N ¦Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые¦Исчисление стра-¦Условия для дос- ¦
¦п/п¦периода¦периода¦тори- ¦усло- ¦хового стажа ¦рочного назначе- ¦
¦ ¦ с ¦ по ¦альные¦вия ¦ ¦ния трудовой пен-¦
¦ ¦(дд.мм.¦(дд.мм.¦усло- ¦труда ¦ ¦сии ¦
¦ ¦ гггг) ¦ гггг) ¦вия ¦(код) +-------T--------+-------T---------+
¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦основа-¦дополни-¦основа-¦дополни- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦тельные ¦ние ¦тельные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦сведения¦(код) ¦сведения ¦
+---+-------+-------+------+------+-------+--------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------+------+------+-------+--------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------+------+------+-------+--------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+-------+------+------+-------+--------+-------+----------
Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный
период:
---------T------------------------T------------------------------¬
¦ Год ¦ Доля уплаченных ¦Включено на конец года (руб.):¦
¦платежа ¦ страхователем взносов: ¦ ¦
¦ +------------------------+------------------------------+
¦ ¦ на страховую часть (%) ¦в расчетный пенсионный капитал¦
¦ +------------------------+------------------------------+
¦ ¦ на накопительную часть ¦ в специальную часть лицевого ¦
¦ ¦ (%) ¦ счета ¦
¦ +------------------------+------------------------------+
¦ ¦ по дополнительному ¦ ¦
¦ ¦ тарифу (%) ¦ ¦
+--------+------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+------------------------+-------------------------------
Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала,
рассчитанного по уплаченным в соответствии с законодательством
страховым взносам
---T-------T-------T-------------------------T-------T--------T-------T--------¬
¦N ¦ Начало¦РПК на ¦ Прирост РПК ¦ Конец ¦Часть ¦РПК на ¦Тип пен-¦
¦ ¦периода¦начало +------T---------T--------+периода¦РПК, уч-¦ конец ¦сионного¦
¦ ¦ ¦периода¦За ¦За счет ¦За счет ¦ ¦тенная ¦периода¦действия¦
¦ ¦ ¦ ¦счет ¦отказа от¦индекса-¦ ¦при наз-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦упла- ¦страховой¦ции ¦ ¦начении/¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ченных¦части ¦ ¦ ¦перерас-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦взно- ¦пенсии ¦ ¦ ¦чете ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сов ¦ ¦ ¦ ¦пенсии ¦ ¦ ¦
+--+-------+-------+------+---------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-------+------+---------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-------+------+---------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-------+------+---------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-------+------+---------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-------+------+---------+--------+-------+--------+-------+---------
Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала,
рассчитанного по начисленным в соответствии с законодательством
страховым взносам
---T-------T-------T--------------------------------T-------T-----------T-------T-----------¬
¦ N¦ Начало¦РПК на ¦ Прирост РПК ¦ Конец ¦Часть РПК, ¦РПК на ¦ Вид ¦
¦ ¦периода¦начало +-----------T---------T----------+периода¦ учтенная ¦ конец ¦пенсионного¦
¦ ¦ ¦периода¦ за счет ¦ за счет ¦ за счет ¦ ¦ при ¦периода¦ действия ¦
¦ ¦ ¦ ¦начисленных¦отказа от¦индексации¦ ¦назначении/¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ страховых ¦страховой¦ ¦ ¦перерасчете¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ взносов ¦ части ¦ ¦ ¦ пенсии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пенсии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-------+-----------+---------+----------+-------+-----------+-------+------------
Сведения о периодах иной деятельности, засчитываемых в страховой
стаж:
----T--------T--------------T-------------T---------------T------¬
¦ N ¦Вид ¦Начало периода¦Конец периода¦Территориальные¦Приме-¦
¦п/п¦деятель-¦ (дд.мм.гггг) ¦(дд.мм.гггг) ¦ условия (код) ¦чание ¦
¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(код) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------------+-------------+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------------+-------------+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------------+-------------+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------------+-------------+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+--------------+-------------+---------------+-------
Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть
лицевого счета)
--¬
¦ ¦ по состоянию на 1 января текущего года
L-- (если выписка сформирована в период с 1 января по 30 апреля
текущего года)
--¬
¦ ¦ по состоянию на 1 мая текущего года
L-- (если выписка сформирована в период с 1 мая по 31 декабря
текущего года)
Информация о суммах страховых взносов на финансирование
накопительной части трудовой пенсии, поступивших в ПФР:
----------------------T-------------------------------------------
¦Год поступления в ПФР¦ Сумма (руб. коп.)
¦ страховых взносов ¦
+---------------------+-------------------------------------------
¦ ¦
+---------------------+-------------------------------------------
¦ ¦
+---------------------+-------------------------------------------
¦ ¦
L---------------------+-------------------------------------------
Информация о размере чистого финансового результата,
полученного ПФР от временного размещения сумм страховых взносов на
финансирование накопительной части трудовой пенсии (ЧФР):
----------------------T----------------------T--------------------
¦Год поступления в ПФР¦ Год отражения ЧФР в ¦ Сумма (руб. коп.)
¦ страховых взносов ¦ специальной части ¦
¦ ¦ индивидуального ¦
¦ ¦ лицевого счета ¦
+---------------------+----------------------+--------------------
¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+--------------------
¦ ¦ ¦
L---------------------+----------------------+--------------------
Информация о передаче средств пенсионных накоплений и
результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с
абзацем 3 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 24.07.2002 N 111-ФЗ
"Об инвестировании средств для финансирования накопительной части
трудовой пенсии в Российской Федерации" в доверительное управление
______________________________________________
(Наименование управляющей компании
и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета:
--------------------T--------------------T-----------------------¬
¦Год передачи/отзыва¦ Сумма средств ¦ Сумма средств ¦
¦ СПН ¦ пенсионных ¦пенсионных накоплений, ¦
¦ ¦ накоплений, ¦ переданных из ¦
¦ ¦ переданных в ¦ доверительного ¦
¦ ¦ доверительное ¦управления управляющей ¦
¦ ¦ управление ¦ компании в ПФР, ¦
¦ ¦управляющей компании¦включая инвестиционный ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦ доход (руб. коп.) ¦
+-------------------+--------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+-----------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
L-------------------+--------------------+------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных
накоплений управляющей компанией:
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Период ¦ Коэффициент прироста инвестиционного ¦
¦ инвестирования ¦ портфеля управляющей компании ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------------------+---------------------------------------------
Справочно: Сумма средств пенсионных накоплений, находящихся в
доверительном управлении, составляет _________ рубля ________ коп.
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных
накоплений управляющей компанией:
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Период ¦ Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.) ¦
¦ инвестирования ¦ ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------------------+---------------------------------------------
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с Вашим
заявлением о выборе инвестиционного портфеля (управляющей
компании) от _____________ N ______ в доверительное управление
____________________________________________
(Наименование управляющей компании
и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета:
--------------------T------------------T-------------------------¬
¦Год передачи/отзыва¦ Сумма средств ¦Сумма средств пенсионных ¦
¦ СПН ¦ пенсионных ¦накоплений, переданных из¦
¦ ¦ накоплений, ¦доверительного управления¦
¦ ¦ переданных в ¦ управляющей компании в ¦
¦ ¦ доверительное ¦ ПФР, включая ¦
¦ ¦ управление ¦ инвестиционный доход ¦
¦ ¦ управляющей ¦ (руб. коп.) ¦
¦ ¦ компании ¦ ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦ ¦
+-------------------+------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+-------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------------+--------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных
накоплений управляющей компанией:
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Период ¦ Коэффициент прироста инвестиционного ¦
¦ инвестирования ¦ портфеля управляющей компании ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------------------+---------------------------------------------
Справочно: Сумма средств пенсионных накоплений, находящихся в
доверительном управлении, составляет _________ рубля ________ коп.
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных
накоплений управляющей компанией:
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Период ¦ Сумма инвестиционного дохода (руб.) ¦
¦ инвестирования ¦ ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------------------+---------------------------------------------
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с Вашим
заявлением о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд,
осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от
_____________ N _______ и договором об обязательном пенсионном
страховании от _______ N ______
в ________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета:
--------------------T------------------T-------------------------¬
¦ Год передачи СПН ¦ Сумма средств ¦Сумма средств пенсионных ¦
¦ ¦ пенсионных ¦накоплений, переданных из¦
¦ ¦ накоплений, ¦ НПФ в ПФР, включая ¦
¦ ¦переданных из ПФР ¦ инвестиционный доход ¦
¦ ¦в НПФ (руб. коп.) ¦ (руб. коп.) ¦
+-------------------+------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+-------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------------+--------------------------
Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных
накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую
сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в
негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется
формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства пенсионных накоплений должны быть переданы в
соответствии с Вашим заявлением о переходе из НПФ в НПФ от
________ N ___ и договором об обязательном пенсионном страховании
от ____________ N ____ <*>
в _____________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета:
--------------------T------------------T-------------------------¬
¦ Год передачи СПН ¦ Сумма средств ¦Сумма средств пенсионных ¦
¦ ¦ пенсионных ¦накоплений, переданных из¦
¦ ¦ накоплений, ¦ НПФ в ПФР, включая ¦
¦ ¦переданных из ПФР ¦ инвестиционный доход ¦
¦ ¦в НПФ (руб. коп.) ¦ (руб. коп.) ¦
+-------------------+------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+-------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------------+--------------------------
Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных
накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую
сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в
негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется
формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с Вашим
заявлением о переходе из НПФ в ПФР от ______________
N _________ в доверительное управление
_______________________________________
(Наименование управляющей компании
и инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета:
---------------------T-----------------T-------------------------¬
¦Год передачи/отзыва ¦ Сумма средств ¦Сумма средств пенсионных ¦
¦ СПН ¦ пенсионных ¦накоплений, переданных из¦
¦ ¦ накоплений, ¦доверительного управления¦
¦ ¦ переданных в ¦ управляющей компании в ¦
¦ ¦ доверительное ¦ ПФР, включая ¦
¦ ¦ управление ¦ инвестиционный доход ¦
¦ ¦ управляющей ¦ (руб. коп.) ¦
¦ ¦ компании ¦ ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦ ¦
+--------------------+-----------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------+-------------------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦
L--------------------+-----------------+--------------------------
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных
накоплений управляющей компанией:
--------------------------T---------------------------------------¬
¦ Период инвестирования ¦ Коэффициент прироста инвестиционного ¦
¦ ¦ портфеля управляющей компании ¦
+-------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------------------------+----------------------------------------
Справочно: Сумма средств пенсионных накоплений, находящихся в
доверительном управлении, составляет ________ рубля _________ коп.
Информация о результатах инвестирования средств пенсионных
накоплений управляющей компанией:
--------------------------T---------------------------------------¬
¦ Период инвестирования ¦ Сумма инвестиционного дохода ¦
¦ ¦ (руб. коп.) ¦
+-------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------------------------+----------------------------------------
----------------------------
<*> В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр
застрахованных лиц из негосударственного пенсионного фонда
__________________________________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного фонда)
средства пенсионных накоплений с учетом инвестиционного дохода
подлежат передаче в ______________________________________________
(Наименование негосударственного пенсионного
фонда)
Сведения о пенсии:
Группа инвалидности ______________________________________________
Степень ограничения способности
к трудовой деятельности __________________________________________
Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи:
Количество нетрудоспособных членов семьи _________________________
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию
нетрудоспособным членам семьи:
Регистрационный номер: _____________________________
Наименование (краткое): ________________________________________
________________________________________
Системный номер документа ___________________
Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи
кормильца:
----T------T---------T------------T------------------------T-----¬
¦ N ¦ ФИО ¦Страховой¦ Сроки ¦ Размер пенсии ¦Кате-¦
¦п/п¦ ¦номер ИЛС¦установления¦ ¦гория¦
¦ ¦ ¦ ¦ пенсии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +------T-----+-----T---------T--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦Базо-¦Страховая¦Государ-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вая ¦ часть ¦ственная¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часть¦ ¦пенсия ¦ ¦
+---+------+---------+------+-----+-----+---------+--------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+---------+------+-----+-----+---------+--------+------
Сведения о трудовой пенсии:
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего трудовую
пенсию:
Регистрационный номер: ______________________________
Наименование (краткое): ________________________________________
________________________________________
Системный номер документа _______________
Вид пенсии ________________________________________
Дата назначения ________________________________________
--------------T--------------T-------------T----------------------
¦Базовая часть¦ Страховая ¦Накопительная¦Сведения о назначении
¦ ¦ часть ¦ часть ¦(перерасчете) пенсии
+------T------+-------T------+------T------+
¦Размер¦Размер¦Размер ¦Размер¦Размер¦Размер¦
¦пенсии¦индек-¦пенсии ¦индек-¦пенсии¦индек-¦
¦ ¦сации ¦ ¦сации ¦ ¦сации ¦
+------+------+-------+------+------+------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------+-------+------+------+------+----------------------
Для пенсии по случаю потери кормильца: лицевой счет кормильца
Страховой номер __________________________________________________
Фамилия __________________________________________________
Имя __________________________________________________
Отчество __________________________________________________
Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи
кормильца:
----T-----------------T---------T------------T---------T---------¬
¦ N ¦ ФИО ¦Страховой¦ Сроки ¦ Размер ¦Категория¦
¦п/п¦нетрудоспособного¦номер ИЛС¦установления¦страховой¦ ¦
¦ ¦ члена семьи ¦ ¦ пенсии ¦ части ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----T------+ пенсии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+---------+-----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------+---------+-----+------+---------+----------
Сведения о государственной пенсии:
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего
государственную пенсию:
Регистрационный номер: __________________________________
Наименование (краткое): ________________________________________
________________________________________
Системный номер документа ___________________
Вид пенсии ________________________________________
Дата назначения ________________________________________
----------------------------T-------------------------¬
¦ Размер пенсии ¦ Размер индексации ¦
+---------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦
L---------------------------+--------------------------
Для пенсии по случаю потери кормильца: лицевой счет кормильца
Страховой номер __________________________________________________
Фамилия __________________________________________________
Имя __________________________________________________
Отчество __________________________________________________
Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи
кормильца:
----T-----------------T---------T------------T---------T---------¬
¦ N ¦ ФИО ¦Страховой¦ Сроки ¦ Размер ¦Категория¦
¦п/п¦нетрудоспособного¦номер ИЛС¦установления¦страховой¦ ¦
¦ ¦ члена семьи ¦ ¦ пенсии ¦ части ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----T------+ пенсии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+---------+-----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------+---------+-----+------+---------+----------
Количество страниц выписки: _________
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
территориального органа ПФР
Дата М.П.
