Справка по проверке достоверности индивидуальных сведений о трудовом стаже и заработке (вознаграждении), доходе застрахованного лица
Приложение 2 к Методическим рекомендациям по организации и проведению документальной проверки представленных страхователями индивидуальных сведений о трудовом стаже и заработке (вознаграждении), доходе застрахованных лиц в системе государственного пенсионного страхования
Приложение к Акту N __ от _________
СПРАВКА
ПО ПРОВЕРКЕ ДОСТОВЕРНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ СВЕДЕНИЙ
О ТРУДОВОМ СТАЖЕ И ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ),
ДОХОДЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
Наименование организации ______________________________
Регистрационный номер _________________________________
Тариф (тарифная ставка) _______________________________
Ф.И.О. застрахованного лица ___________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ________
Профессия, должность __________________________________ Лист N ____
За период (в пределах одного
календарного года) с ____________ по __________________
Сведения о заработке и начисленных взносах
---------T-----------------------------------------T-----------------------------T------¬
¦ Месяц ¦ Выплаты, начисленные в пользу работника ¦Начисленные взносы в ПФР <**>¦Приме-¦
¦ +-------------T-------------T-------------+--------T----------T---------+чания ¦
¦ ¦по индивиду- ¦по результа- ¦ расхождение ¦по инди-¦по резуль-¦расхож- ¦ ¦
¦ ¦альным сведе-¦там проверки ¦ (+; -) ¦видуаль-¦татам про-¦дение ¦ ¦
¦ ¦ниям ¦<*> ¦ ¦ным све-¦верки ¦(+; -) ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----T-------+-----T-------+дениям ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦зара-¦пос. по¦зара-¦пос. по¦зара-¦пос. по¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦боток¦нетруд.¦боток¦нетруд.¦боток¦нетруд.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Январь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Февраль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Март ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Апрель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Июнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Июль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Август ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Сентябрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+-------
Сведения о заработке
подлежат корректировке (да, нет) ____________
--------------------------------
<*> В графах 4 и 5 суммы указываются только в случае расхождения с суммами выплат в графах 2 и 3 соответственно.
<**> До 01.01.2001 заполнять через дробь - взносы, начисленные работодателем / взносы, удержанные из заработка работника.
Сведения о трудовом стаже
------T-----T-------T-----T------T------T-------------T-------------T------¬
¦N ¦ ¦Начало ¦Конец¦Терри-¦Особые¦ Исчисляемый ¦ Выслуга лет ¦Приме-¦
¦стро-¦ ¦периода¦пери-¦тори- ¦усло- ¦трудовой стаж¦ ¦чания ¦
¦ки ¦ ¦ ¦ода ¦альные¦вия +-----T-------+-----T-------+ <*> ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦усло- ¦труда ¦осно-¦допол- ¦осно-¦допол- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вия ¦(код) ¦вание¦нитель-¦вание¦нитель-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦(код)¦ные ¦(код)¦ные ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведе- ¦ ¦сведе- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ния ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 1 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 2 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 3 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 4 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 5 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 6 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 7 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 8 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 9 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 10 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 11 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ 12 ¦по ИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+
¦ ¦факт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+-------
Подлежат корректировке сведения о периодах, включаемых:
в общий трудовой стаж (да, нет) _______________
в специальный трудовой стаж (да, нет) _________
--------------------------------
<*> В графе "Примечания" указываются все календарные периоды совмещения профессий, административных, учебных отпусков и т.п., в каком режиме работает данная организация, а также имеются ли расхождения в периоде работы в особых условиях труда, указанных календарно в индивидуальных сведениях, с периодом фактической работы при переводе отработанных рабочих дней в календарные дни.
Проверяющие Руководитель
ПФР ____________ ___________ организации ___________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
Главный
____________ ___________ бухгалтер ___________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П. М.П.
