Сведения о смерти застрахованного лица. Форма N АДВ-8

                                                   --------------¬

Форма АДВ-8                            Код по ОКУД ¦             ¦

                                                   L--------------

Сведения о смерти застрахованного лица

-----------------------------------------------------------------¬

¦Наименование органа записи актов гражданского состояния ________¦

¦________________________________________________________________¦

L-----------------------------------------------------------------

Основные сведения об умершем застрахованном лице

-----------------------------------------------------------------¬

¦Фамилия   _________________________                             ¦

¦Имя       _________________________                             ¦

¦Отчество  _________________________                             ¦

¦Пол       ___ (м/ж)                                             ¦

¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦

¦Дата смерти   "__" ______________ ____ года                     ¦

¦Место рождения:                                                 ¦

¦   город (село, дер., ...) __________________________________   ¦

¦   район                   __________________________________   ¦

¦   субъект РФ (обл., край,                                      ¦

¦   респ., ...)             __________________________________   ¦

¦   государство (страна)    __________________________________   ¦

¦Запись акта о смерти       N ____________                       ¦

¦                           от "__" _________ ____ года          ¦

L-----------------------------------------------------------------

Заполняется при наличии соответствующих документов

-----------------------------------------------------------------¬

¦Сведения о документе, удостоверяющем личность                   ¦

¦Документ      __________________________________________        ¦

¦                        (указать название документа)            ¦

¦Серия, номер  ________________ ________________                 ¦

¦Дата выдачи   "__" ____________ ____ года                       ¦

¦Кем выдан     _________________________________                 ¦

¦              _________________________________                 ¦

¦Последнее         Индекс ______ адрес _______________________   ¦

¦место жительства  ___________________________________________   ¦

¦(места пребывания)___________________________________________   ¦

L-----------------------------------------------------------------

Руководитель органа

записи актов

гражданского состояния      Подпись        Расшифровка подписи

Дата                   М.П.

Заполняется территориальным органом ПФР

-----------------------------------------------------------------¬

¦Страховой номер    ___-___-___ __                               ¦

L-----------------------------------------------------------------

Специалист              Подпись            Расшифровка подписи