Извещение на ребенка с врожденными пороками развития. Форма N 025-11/У-98
Приложение 2
Утверждено Приказом Минздрава России от 10 сентября 1998 г. N 268
Медицинская документация форма N 025-11/у-98
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Полное наименование и адрес учреждения _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ
НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
----------------------------------------------T------------------¬
¦Ф.И.О. ребенка: ¦Место проживания ¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦матери во время ¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦беременности: ¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦респ./край/обл. __¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦__________________¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦авт. обл./округ __¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦__________________¦
¦Дата рождения: --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦р-н ______________¦
¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦гор./пос./с./дер. ¦
¦Дата смерти: --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦__________________¦
¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Место рождения ¦
¦Ф.И.О. матери: ¦ребенка: ¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦наименование ¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦учреждения _______¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦респ./край/обл. __¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦__________________¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦авт. обл./округ __¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦__________________¦
¦ ¦р-н ______________¦
¦ ¦гор./пос./с./дер. ¦
¦ ¦__________________¦
+--------------T------------------T-----------+------------------+
¦Возраст матери¦Порядковый ¦Масса тела при рождении: ¦
¦--¬--¬ ¦номер родов --¬--¬¦--¬--¬--¬--¬ г ¦
¦L--L-- ¦ L--L--¦L--L--L--L-- ¦
+--------------+------------------+------------------------------+
¦Состояние при рождении: живорожденный --¬ мертворожденный --¬¦
¦ L-- L--¦
¦Пол ребенка: М --¬ Ж --¬ интерсекс --¬ неизвестен --¬¦
¦ L-- L-- L-- L--¦
¦Близнецовость: да --¬ нет --¬¦
¦ L-- L--¦
¦Выписан (переведен): домой --¬ в больницу --¬¦
¦ L-- L--¦
¦ жив --¬ умер --¬¦
¦ L-- L--¦
¦Направление на аутопсию: да --¬ нет --¬¦
¦ L-- L--¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Описание врожденных пороков и аномалий развития (продолжение): ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Диагноз: Код по МКБ --¬--¬--¬--¬¦
¦ L--L--L--L--¦
¦ ¦
¦Выявлен впервые да --¬ нет --¬ ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках) ¦
¦развития подтверждается: да --¬ нет --¬ ¦
¦ L-- L-- ¦
L-----------------------------------------------------------------
Подпись ______________ (__________) Дата "__" ________ 19__ г.
Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
