Заявление на получение лицензии на ввоз в Российскую Федерацию лекарственных средств, фармацевтических субстанций, радиоактивных веществ и изделий на их основе, применяемых в медицине
Приложение 2 к Инструкции "О порядке согласования Министерством здравоохранения Российской Федерации заявлений на получение лицензий на ввоз в Российскую Федерацию лекарственных средств, фармацевтических субстанций, радиоактивных веществ и изделий на их основе, применяемых в медицине"
------------------------------------T--------------------------------¬
¦1. Заявление на ¦2. Заявляемый срок до xx.xx.xx¦
¦лицензию No. xxxx ¦действия лицензии ¦
+-----------------------T-----------+--------------------------------+
¦ 3. Тип заявляемой ¦4. Контракт (договор) от xx.xx.xx¦
¦ лицензии ¦Nо. xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx ¦
+-------------T---------+ ¦
¦генеральная /¦экспорт /¦ Срок действия до xx.xx.xx¦
¦разовая ¦импорт ¦ ¦
+-------------+--------T+-----------T---------------------T----------+
¦5. Заявитель и ¦xxxxxxxxxxxx¦6. Покупатель / ¦xxxxxxxx ¦
¦его адрес ¦ ¦Продавец и его адрес ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Идентификационный ¦ ¦
¦No. xxxxxxxxxx ¦ ¦
+----------------------T------------+-------------------------T------+
¦7. Изготовитель / ¦xxxxxxxxxxxx¦8. Страна Покупателя / ¦ xxx ¦
¦потребитель, ¦ ¦Продавца ¦ ¦
¦его адрес +-------------------------T------+
¦ ¦9. Условия поставки ¦ xxx ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------T------------+-------------------------T------+
¦10. Владелец квоты ¦xxxxxxxxxxxx¦11. Характер сделки ¦xx ¦
+----------------------T------------+-------------------------T------+
¦12. Страна назначения ¦xxx ¦13. Условия платежа ¦xx ¦
+----------------------T------------+-------------------------T------+
¦14. Страна ¦xxx ¦15. Валюта контракта ¦xxx ¦
¦происхождения ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------------T----------+
¦16. Основание для запроса ¦17. Банк заявителя, ¦xxxxxxxx ¦
¦лицензии ¦его адрес, номер ¦ ¦
¦ ¦счета ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------T------------T----------+
¦18. Наименование и ¦19. Код ¦20. Единица ¦21. Кол-во¦
¦характеристика товара ¦ТН ВЭД ¦измерения ¦ ¦
¦ +--------+----T-------+----------+
¦ ¦22. Фактурная¦23. Статистическая¦
¦ ¦стоимость ¦стоимость ¦
+-----------------------------------+--T----------+-T----------------+
¦24. Дополнительная информация ¦25. Таможня ¦xxxxx ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------T--+-----------------------------+
¦26. "Согласовано" ¦27. Заявитель ¦
¦ ¦ ¦
¦No. ¦Ф.И.О. ¦
¦ ¦ ¦
¦Ф.И.О. ¦Должность ¦
¦ ¦ ¦
¦Должность ¦Телефон - ¦
¦ ¦ ¦
¦Подпись и Дата xx.xx.xx ¦Подпись и Дата xx.xx.xx ¦
¦печать ¦печать ¦
L-----------------------------------+---------------------------------
