Заявка на бланки листков нетрудоспособности
Приложение N 8 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения
ЗАЯВКА
НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г.
Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__
год в количестве _______ штук (прописью).
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Количество бланков листков нетрудоспособности ¦
+--------T----------T-----------T--------------------------------+
¦Заказано¦Остаток на¦Потребность¦ В том числе по кварталам ¦
¦на пре- ¦01.01.20__¦на 20__ г. +-------T-------T-------T--------+
¦дыдущий ¦г. ¦ всего ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦
¦год ¦ ¦ ¦квартал¦квартал¦квартал¦квартал ¦
+--------+----------+-----------+-------+-------+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------+----------+-----------+-------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------+-----------+-------+-------+-------+---------
_________________________ ______________ ____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
_________________________ ______________ ____________________
главный бухгалтер подпись Ф.И.О.
Дата
Печать
