Заключение специальной медицинской комиссии о медицинском освидетельствовании осужденного(ой). Форма N 035-1/У-И
Приложение N 3
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства юстиции Российской Федерации от 9 августа 2001 г. N 311/242
-------------------------------¬
¦Код формы по ОКУД ____________¦
¦Код учреждения по ОКПО _______¦
L-------------------------------
----------------------------------T----------------------------------¬
¦ Минздрав России и Минюст России ¦ Медицинская документация ¦
¦ ¦ Форма N 035-1/У-И ¦
¦ Наименование учреждения ¦ ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦
¦ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ¦
¦ СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ ¦
¦ О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ОСУЖДЕННОГО(ОЙ) ¦
¦ ¦
¦Ф.И.О. _____________________________________________________________¦
¦Год и место рождения _______________________________________________¦
¦Кем и когда осужден(а) _____________________________________________¦
¦Статья УК __________________________ Срок наказания ________________¦
¦Начало срока _________ Конец срока __________ Личное дело N ________¦
¦Кем работал(а) до осуждения ________________________________________¦
¦ (если нет - указать причину) ¦
¦Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания __________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦ (если нет - указать причину) ¦
¦Жалобы _____________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦Анамнез (перенесенные заболевания, ранения и операции, начало и ¦
¦течение основных заболеваний, с какого времени не работает по ¦
¦болезни, где и сколько времени находился на лечении по поводу ¦
¦основных заболеваний, проведенное лечение) _________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и ¦
¦систем, данные рентгенологических и лабораторных исследований) ¦
¦____________________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦Заключительный диагноз _____________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦В соответствии с п. п. ____________ Перечня заболеваний, который ¦
¦может быть использован в качестве основания для представления к ¦
¦освобождению от отбывания наказания осужденных к лишению ¦
¦свободы, утвержденного Министерством здравоохранения Российской ¦
¦Федерации ___________ 2001 года, ¦
¦осужденный(ая) ______________________________________ может быть ¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦представлен(а) к освобождению от отбывания наказания. ¦
¦ ¦
¦ Председатель комиссии ¦
¦ Члены комиссии ___________________ ¦
¦ ___________________ ¦
¦ ___________________ ¦
¦ ___________________ ¦
¦ ___________________ ¦
¦ ¦
¦ М.П. ¦
¦ ¦
L---------------------------------------------------------------------
