Журнал учета, хранения и использования спермы доноров. Форма N 158-3/у-03
Приложение N 6 к Приказу Минздрава России от 26.02.2003 N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
________________________________ Медицинская документация
________________________________ ф. N 158-3/у-03
________________________________ утверждена Приказом
(наименование учреждения) Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ДОНОРОВ
---------¬
Донор ¦Код ¦
L---------
----T------------------T--------T------T-------T------T----------------------------------T-------T-------¬
¦N ¦Поступление спермы¦Вид кри-¦Коли- ¦Подпись¦Дата ¦ Расход спермы ¦N амбу-¦Подпись¦
¦п/п+---------T--------+оконсер-¦чество¦эмбрио-¦размо-+-----------T----------T-----------+латор- ¦эмбрио-¦
¦ ¦Дата сда-¦Спермо- ¦вации, ¦порций¦лога ¦ражи- ¦Количество ¦Результат ¦Количество ¦ной ¦лога ¦
¦ ¦чи спермы¦грамма ¦место ¦ ¦ ¦вания ¦израсходо- ¦исследо- ¦оставшихся ¦карты ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦хранения¦ ¦ ¦ ¦ванных пор-¦вания раз-¦порций кри-¦реципи-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦в крио- ¦ ¦ ¦ ¦ций ¦мороженной¦оконсерви- ¦ента ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦банке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спермы ¦рованной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спермы ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+--------+------+-------+------+-----------+----------+-----------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+---------+--------+--------+------+-------+------+-----------+----------+-----------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+--------+------+-------+------+-----------+----------+-----------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+--------+------+-------+------+-----------+----------+-----------+-------+--------
