Журнал учета, хранения и использования спермы пациентов. Форма N 158-2/у-03
Приложение N 5 к Приказу Минздрава России от 26.02.2003 N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
________________________________ Медицинская документация
________________________________ ф. N 158-2/у-03
________________________________ утверждена Приказом
(наименование учреждения) Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ПАЦИЕНТОВ
----T--------T------------------T--------T------T------T-------T------T----------------------------------T-------¬
¦N ¦ ФИО ¦Поступление спермы¦Вид кри-¦Место ¦Коли- ¦Подпись¦Дата ¦ Расход спермы ¦Подпись¦
¦п/п¦пациента+---------T--------+оконсер-¦хране-¦чество¦эмбрио-¦размо-+-----------T----------T-----------+эмбрио-¦
¦ ¦ ¦Дата сда-¦Спермо- ¦вации ¦ния в ¦порций¦лога ¦ражи- ¦Количество ¦Результат ¦Количество ¦лога ¦
¦ ¦ ¦чи спермы¦грамма ¦ ¦крио- ¦ ¦ ¦вания ¦израсходо- ¦исследо- ¦оставшихся ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦банке ¦ ¦ ¦ ¦ванных пор-¦вания раз-¦порций кри-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ций ¦мороженной¦оконсерви- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спермы ¦рованной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спермы ¦ ¦
+---+--------+---------+--------+--------+------+------+-------+------+-----------+----------+-----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+--------+---------+--------+--------+------+------+-------+------+-----------+----------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+--------+--------+------+------+-------+------+-----------+----------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+---------+--------+--------+------+------+-------+------+-----------+----------+-----------+--------
