Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений)
Приложение No. 4
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176
---------------------------------------¬
¦Код формы по ОКУД ¦
¦Код учреждения по ОКПО ¦
L---------------------------------------
-----------------------------T----------------T------------------------------¬
¦Министерство здравоохранения¦ ¦Медицинская документация ¦
¦ Российской Федерации ¦ ¦Форма No. .../у-... утверждена¦
+----------------------------+ ¦Минздравом России No. __ от __¦
¦ Наименование учреждения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+----------------+-------------------------------
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)
Начат "__"____________ 20__ г. Окончен "__"___________ 20__ г.
----T--------T---T-----T-------T-------T--------T-------T-----------T---------T---------T---------T---------T----------T-------------¬
¦No.¦Фамилия,¦Пол¦Воз- ¦Работо-¦Отрасль¦Наимено-¦Профес-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра- ¦ Диагнозы ¦
¦п/п¦ имя, ¦ ¦раст ¦датель ¦произ- ¦вание ¦сия, ¦номер из- ¦ционный ¦номер из-¦ционный ¦номер из-¦ционный +------T------+
¦ ¦отчество¦ ¦(пол-¦ ¦водства¦объекта ¦долж- ¦вещения об ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦Основ-¦Сопут-¦
¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦(цех, ¦ность ¦установле- ¦дата из- ¦об уста- ¦дата из- ¦об изме- ¦дата из- ¦ной ¦ствую-¦
¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦ ¦ ¦отделе- ¦ ¦нии пред- ¦вещения ¦новлении ¦вещения ¦нении, ¦вещения ¦ ¦щие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦варитель- ¦об уста- ¦заключи- ¦об уста- ¦уточнении¦об изме- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участок)¦ ¦ного диаг- ¦новлении ¦тельного ¦новлении ¦или отме-¦нении, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ноза остро-¦предвари-¦диагноза ¦заключи- ¦не диаг- ¦уточнении ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го или ¦тельного ¦и дата ¦тельного ¦ноза и ¦или отмене¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроничес- ¦диагноза ¦его полу-¦диагноза ¦дата его ¦диагноза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого проф- ¦ЛПУ ¦чения ¦ЛПУ ¦получения¦ЛПУ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболева- ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния (отрав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
L---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+-------
--------T-------T-------T---------T--------T-------T-----------------------------------------------------------------------------------------T-----------T----¬
¦Номер ¦Исходя-¦Дата ¦Исходящий¦Вид и ¦Наиме- ¦ Исходы заболевания ¦Трудоуст- ¦При-¦
¦и дата ¦щий но-¦утверж-¦номер и ¦форма ¦нование+-----------------------------------------T-----------------------------------------------+ройство ¦ме- ¦
¦утверж-¦мер и ¦дения ¦дата от- ¦проф- ¦учреж- ¦ Ближайшие исходы ¦ Отдаленные исходы ¦(переведен ¦ча- ¦
¦дения ¦дата ¦акта о ¦правления¦заболе- ¦дения, +-------T------------T---------T----------+-----------T----------T--------T--------T------+на другую ¦ние ¦
¦сан. - ¦отправ-¦случае ¦акта о ¦вания ¦устано-¦без ¦с временной ¦Временный¦Смерть в ¦Трудоспо- ¦Стойкая ¦Инвалид-¦Диагноз ¦Смерть¦работу, ¦ ¦
¦гиг. ¦ления ¦проф. ¦случае ¦или от- ¦вившего¦утраты ¦утратой тру-¦перевод ¦течение ¦собен в ¦утрата ¦ность ¦заболе- ¦ ¦оставлен ¦ ¦
¦харак- ¦сан. - ¦забо- ¦проф. за-¦равле- ¦оконча-¦трудо- ¦доспособнос-¦на другую¦первых ¦своей проф-¦трудоспо- ¦(группа)¦вания ¦ ¦на прежней,¦ ¦
¦терис- ¦гиг. ¦левания¦болевания¦ния ¦тельный¦способ-¦ти (амбула- ¦работу ¦2-х суток ¦фессии, ¦собности ¦ ¦отдален-¦ ¦не требу- ¦ ¦
¦тики ¦харак- ¦ ¦ ¦(острое,¦диагноз¦ности ¦торное лече-¦ ¦после ¦должности ¦в своей ¦ ¦ного ¦ ¦ется, ¦ ¦
¦ ¦терис- ¦ ¦ ¦хрони- ¦ ¦ ¦ние, госпи- ¦ ¦происшест-¦ ¦профессии,¦ ¦послед- ¦ ¦другое) ¦ ¦
¦ ¦тики ¦ ¦ ¦ческое) ¦ ¦ ¦тализация) ¦ ¦вия ¦ ¦должности ¦ ¦ствия ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+----+
¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦
L-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+-----
