Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами. Форма N 304/у
Приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 14.07.2003 N 308
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Министерство здравоохранения ¦Код формы по ОКУД ______________¦
¦Российской Федерации ¦ ¦
¦ ¦Код учреждения по ОКПО _________¦
¦ ¦Медицинская документация - форма¦
¦ ¦N 304/у ¦
¦______________________________ ¦Утверждена Приказом Минздрава ¦
¦______________________________ ¦России от 14.07.2003 N 308 ¦
¦ (наименование учреждения) ¦ ¦
L-------------------------------+---------------------------------
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ
НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦ, КОТОРЫЕ УПРАВЛЯЮТ
ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
__________________ г.
форма N 304/у
----T------------T----T----------T-------T---------T---------T---------T-------T-----------T--------T---------T---------T----------¬
¦ N ¦N протокола ¦Кем ¦Ф.И.О., N ¦Ф.И.О.,¦Домашний ¦Документ,¦Ф.И.О. ¦Дата и ¦Заключение ¦N акта ¦Ф.И.О., ¦Адрес и ¦Подпись ¦
¦п/п¦о направле- ¦нап-¦служебного¦возраст¦адрес, ¦удостове-¦медра- ¦время ¦по резуль- ¦меди- ¦место ¦дата от- ¦медработ- ¦
¦ ¦нии на меди-¦рав-¦удостове- ¦освиде-¦место ра-¦ряющий ¦ботника, ¦меди- ¦татам меди-¦цинского¦работы, ¦правки ¦ника, про-¦
¦ ¦цинское ос- ¦лен ¦рения соп-¦тельст-¦боты, ¦личность ¦проводив-¦цинско-¦цинского ¦освиде- ¦должность¦акта ме- ¦водившего ¦
¦ ¦видетельст- ¦ ¦ровождаю- ¦вуемого¦должность¦освиде- ¦шего ме- ¦го ос- ¦освидетель-¦тельст- ¦и подпись¦дицинско-¦медицин- ¦
¦ ¦вование, ¦ ¦щего лица ¦ ¦освиде- ¦тельству-¦дицинское¦виде- ¦ствования ¦вования ¦лица, по-¦го осви- ¦ское осви-¦
¦ ¦дата и время¦ ¦ ¦ ¦тельст- ¦емого ¦освиде- ¦тельст-¦(включая ¦ ¦лучившего¦детельст-¦детельст- ¦
¦ ¦его заполне-¦ ¦ ¦ ¦вуемого ¦ ¦тельство-¦вования¦результаты ¦ ¦акт меди-¦вования ¦вование ¦
¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание, ¦ ¦химико-ток-¦ ¦цинского ¦по почте ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специаль-¦ ¦сикологи- ¦ ¦освиде- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ческого ис-¦ ¦тельство-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦следования)¦ ¦вания ¦ ¦ ¦
+---+------------+----+----------+-------+---------+---------+---------+-------+-----------+--------+---------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+---+------------+----+----------+-------+---------+---------+---------+-------+-----------+--------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+----+----------+-------+---------+---------+---------+-------+-----------+--------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+----+----------+-------+---------+---------+---------+-------+-----------+--------+---------+---------+-----------
