Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Форма N 310/у
Приложение N 3
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____
Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 310/у
____________________________ Утверждена Минздравом России
Донесение о снятии с диспансерного наблюдения
ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4
9. Место рождения: республика, край, область ______________________________
_______________________________ город, село _______________________________
ЛПУ _______________________________________________________________________
10. Регистрация: республика, край, область ________________________________
район __________________________ город, село ______________________________
улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________
11. Место фактического проживания: республика, край, область ______________
район __________________________ город, село ______________________________
улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________
12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) ____________
13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических
симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики - 1, выбыл -
2, умер - 3 (причина смерти ______________________________________________)
14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________
___________________________________________________________________________
14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) ______________
___________________________________________________________________________
14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год) ____
___________________________________________________________________________
Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________
Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________
