Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Форма N 311/у
Приложение N 5
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____
Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 311/у
____________________________ Утверждена Минздравом России
Донесение о подтверждении диагноза у ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4
9. Место пребывания отказного ребенка _____________________________________
___________________________________________________________________________
10. Место рождения: республика, край, область _____________________________
_______________________________ город, село _______________________________
11. Регистрация: республика, край, область ________________________________
район __________________________ город, село ______________________________
улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________
12. Место фактического проживания: республика, край, область ______________
район __________________________ город, село ______________________________
улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________
13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (число, месяц, год) ___________
14. Клинический диагноз (полный) __________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________
15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга __________
___________________, дата (число, месяц, год) _____________________________
тест-система ______________________________________________________________
15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2
15.3.1. Качественный метод: результат ________ дата (число, месяц, год) ___
15.3.2. Количественный метод (вирусная нагрузка): результат _______________
дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК ВИЧ ________________
16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) ____________
___________________________________________________________________________
17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций: название,
дата (число, месяц, год) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество _____ мм, % содержание ___
19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза)
___________________________________________________________________________
Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________
Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________
