Форма мониторинга за выявлением и регистрацией полиомиелита и ОВП в лечебно-профилактических учреждениях
Приложение No. 10 к Приказу Минздрава России от 25.01.1999 г. No. 24
ФОРМА МОНИТОРИНГА ЗА ВЫЯВЛЕНИЕМ И РЕГИСТРАЦИЕЙ
ПОЛИОМИЕЛИТА И ОВП В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
----------------------------------------------------------T-------------T-------------T--------------T-------------¬
¦ ¦ Неделя 1 ¦ Неделя 2 ¦ Неделя 3 ¦ Неделя .... ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Ф.И.О. ответственного за эпиднадзор специалиста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Название медицинского учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Дата посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Тип учреждения (больница, отделение, др.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Руководитель детского отделения (ФИО) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Истории болезней стационарных больных проверены (да/нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Руководитель неврологического отделения (ФИО) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Истории болезней стационарных больных проверены (да/нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Руководитель отдела медицинской статистики (ФИО) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Истории болезней стационарных больных проверены (да/нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Другие обследованные отделения (укажите какие) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Регистрационные записи проверены (да/нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Всего обнаружено случаев ОВП<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Из них всего случаев, о которых не было сообщено<**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------------------+-------------+-------------+--------------+--------------
--------------------------------
<*> - Число случаев со времени последнего посещения.
<**> - Укажите имена, адреса и всю другую, необходимую для расследования информацию. Постарайтесь выяснить причины, по которым не было сообщения и постарайтесь разрешить эту проблему.
