Форма для учета данных о лекарственных средствах
Утверждено Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 124
ФОРМА
ДЛЯ УЧЕТА ДАННЫХ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ <*>
Наименование фирмы производителя / заявителя <**> ____________________
Страна _______________________________________________________________
Адрес юридический (с индексом) _______________________________________
Адрес почтовый (с индексом) __________________________________________
Телефон / факс (с кодом страны и города) _____________________________
E-mail ________________ Контактное лицо ______________________________
----T------T------T------T-----T--------T-----T------T------T--------¬
¦N ¦Регис-¦Наиме-¦Лекар-¦Коли-¦Первич- ¦Коли-¦Комп- ¦Пот- ¦Код EAN ¦
¦п/п¦траци-¦нова- ¦ствен-¦чест-¦ная ¦чест-¦лект- ¦реби- ¦ 13 ¦
¦ ¦онное ¦ние ¦ная ¦во в ¦упаков- ¦во ¦ность ¦тель- ¦ ¦
¦ ¦удос- ¦лекар-¦форма,¦пер- ¦ка ¦пер- ¦ ¦ская ¦ ¦
¦ ¦тове- ¦ствен-¦дози- ¦вич- ¦ ¦вич- ¦ ¦упа- ¦ ¦
¦ ¦рение ¦ного ¦ровка ¦ной ¦ ¦ных ¦ ¦ковка ¦ ¦
¦ ¦No., ¦сред- ¦ ¦упа- ¦ ¦упа- ¦ ¦(еди- ¦ ¦
¦ ¦норма-¦ства ¦ ¦ковке¦ ¦ковок¦ ¦нич- ¦ ¦
¦ ¦тивная¦ ¦ ¦ ¦ ¦в ¦ ¦ная) ¦ ¦
¦ ¦доку- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦еди- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мента-¦ ¦ ¦ ¦ ¦нич- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦No. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦упа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ков- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ке ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+------+------+-----+--------+-----+------+------+---------
М.П. Руководитель (подпись) Ф.И.О. Дата
предприятия
--------------------------------
<*> Форма обязательна для лекарственных средств, включенных в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, для других лекарственных средств является рекомендательной.
<**> Наименование фирмы - заявителя, лекарственного средства, его дозировка должны соответствовать формулировкам регистрационного удостоверения, а описание упаковок - нормативной документации (ФС, ВФС, ФСП, НД и т.д.). В случаях расхождений необходимо представить их официальное обоснование.
