Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ
ФОРМА
ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование __________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Место работы, должность ______________________________________
_________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ___________________
4. Дата и время выдачи направления ______________________________
5. Должность лица, выдавшего направление
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Приложение: протокол контроля трезвости N ___
Подпись должностного лица, выдавшего направление
_________________
М.П.