Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара. Форма N 066-1/У-02
Приложение N 2 к Приказу Минздрава России от 31.12.2002 г. N 420
-------------------------------T-------------------------------------------------¬
¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ Код формы по ОКУД L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
¦ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦ ¦ Код учреждения по ОКПО L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
+------------------------------+ Медицинская документация - форма N 066-1/у-02 ¦
+------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 ¦
¦ (наименование учреждения) ¦ ¦
L------------------------------+--------------------------------------------------
ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО)
СТАЦИОНАРА
Фамилия И. О. _________________________________
(заполняется печатными буквами)
---------------------------------------------T------------------------------------T---------------------------------------¬
¦1. Пол: муж. - 1; жен. - 2 ¦16. Кем направлен: ¦22. Заключительный диагноз ¦
¦2. Житель: города - 1; села - 2 ¦псих. дисп. (отд., кабинетом) - 1 +---------------------------------------+
¦3. Код места жительства по ОКАТО ¦наркол. дисп. (отд., кабинетом) - 2 +---------------------------------------+
¦ --¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ ¦психотерапевтом - 3 +---------------------------------------+
¦ L--L-- L--L--L-- L--L--L-- L--L--L-- ¦врачом поликлиники - 4 +---------------------------------------+
¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬¦врачом скорой мед. помощи: ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦4. Дата рождения: L--L-- L--L-- L--L--L--L--¦ психиатром (наркологом) - 5 ¦код по МКБ-10 FL--L--L--L--L--L-- ¦
¦5. Вид оплаты: ¦ другими врачами - 6 ¦ --¬--¬--¬--¬¦
¦бюджеты всех уровней - 1 ¦судом - 7 ¦основной код (+) по МКБ-10 L--L--L--L--¦
¦обязательное мед. страхование - 2 ¦самостоятельно - 8 ¦23. Инвалидность при выписке ¦
¦добровольное мед. страхование - 3 ¦прочее - 9 ¦ по псих. заболеванию: ¦
¦платные мед. услуги. - 4 ¦17. Порядок поступления: ¦группа инвалидности - 1, 2, 3 ¦
¦прочее - 5 ¦добровольное - 1 ¦ребенок - инвалид - 4 ¦
¦6. Название страховой компании ¦недобр. в соотв. со ст. 29 - 2 ¦не инвалид - 5 ¦
¦___________________________________________ ¦согласия не требуется - 3 ¦24. Обследование больного на ВИЧ: ¦
¦страховой полис: серия ____________________ ¦18. Решение судьи по ст. 35: ¦выявлен впервые в жизни - 1 ¦
¦номер _____________________________________ ¦получено - 1 ¦выявлен ранее - 2 ¦
¦ --¬--¬--¬--¬--¬ ¦отказано - 2 ¦ВИЧ не выявлен - 3 ¦
¦7. Номер стат. карты L--L--L--L--L-- ¦не требуется - 3 ¦не обследован - 4 ¦
¦8. Медицинская карта стац. б-го N ¦прочее - 4 ¦25. Выбыл: ¦
¦ --¬--¬--¬--¬--¬ ¦19. Откуда поступил: ¦домой - 1 ¦
¦ L--L--L--L--L-- ¦из дома - 1 ¦в другой стационар: ¦
¦ --¬--¬ ¦переведен: ¦ психиатрический - 2 ¦
¦9. Отделение N L--L-- ¦ из псих стационара - 2 ¦ наркологический - 3 ¦
¦10. Дата поступления ¦ из нарк. стационара - 3 ¦ непсихиатрический - 4 ¦
¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ из стац. друг. профиля - 4 ¦дневной псих. стационар - 5 ¦
¦ L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦ из дневного псих. (нарк.) ¦в стац. учр. социальн. обслуживания: ¦
¦11. Дата выбытия ¦ стац. - 5 ¦ для взрослых - 6 ¦
¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦прочее - 8 ¦ для детей - 7 ¦
¦ L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦20. Цель направления: ¦не выбыл на конец года - 8 ¦
¦12. Дата открытия больничного листа ¦лечение - 1 ¦умер - 9 ¦
¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦реабилитация - 2 ¦прочее - 10 ¦
¦ L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦принудительное лечение - 3 ¦26. Смерть наступила: ¦
¦13. Дата закрытия больничного листа ¦экспертиза: ¦непосредственно от психического ¦
¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ судебная - 4 ¦(наркологического) заболевания - 1 ¦
¦ L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦ военная - 5 ¦от соматического заболевания ¦
¦14. Госпитализирован: ¦ трудовая - 6 ¦(включая инфекционное) - 2 ¦
¦впервые в жизни - 1 ¦ наркологическая - 7 ¦самоубийство - 3 ¦
¦повторно - 2 ¦ др. виды экспертиз - 8 ¦несчастный случай - 4 ¦
¦повторно в данном году - 3 ¦др. цели направления - 9 ¦прочие причины - 8 ¦
¦15. Поступление: ¦21. Диагноз направившего учрежд. ¦27. Основная причина смерти: ¦
¦первичное в данный стац. - 1 +------------------------------------+---------------------------------------+
¦повторное в данный стац. - 2 +------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦ ¦код по МКБ-10 L--L--L--L--L--L--L-- ¦код по МКБ-10 L--L--L--L--L--L--L-- ¦
L--------------------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------
Заполняется на больного, находившегося на
принудительном лечении в данном стационаре
28. Отметки о начале, окончании и изменении вида принудительного лечения
------------------T---------------------------T------------------¬
¦ Решение суда ¦ Решение суда об изменении ¦ Решение суда об ¦
¦ о начале ¦ вида (продлении) ¦ окончании ¦
¦ принудительного ¦ принудительного лечения ¦ принудительного ¦
¦ лечения ¦ ¦ лечения ¦
+------T----------+-----T-------T-----T-------+------------------+
¦ Дата ¦ Вид <*> ¦Дата ¦Вид <*>¦Дата ¦Вид <*>¦ Дата ¦
+------+----------+-----+-------+-----+-------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦
+------+----------+-----+-------+-----+-------+------------------+
¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦
+------+----------+-----+-------+-----+-------+------------------+
¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+----------+-----+-------+-----+-------+-------------------
--------------------------------
<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.
-----------------------------------------------------------------¬
¦29. В случае окончания 30. Дата окончания предыдущего ¦
¦принудительного лечения: принуд. лечения ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦выбыл из стационара - 1 --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦
¦остался на долечивание L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦
¦в данном стационаре - 2 ¦
L-----------------------------------------------------------------
Дополнительные сведения о больном
--------------------------------------T-----------------------------------T---------------------------------¬
¦31. Дата начала заболевания ¦38. Сопутствующее психическое ¦44. Учится: ¦
¦ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦(наркологическое) заболевание ¦да - 1; нет - 2 ¦
¦ L--L-- мес. L--L--L--L-- год +-----------------------------------+45. Источник средств ¦
¦ +-----------------------------------+существования: ¦
¦32. Дата обращения к психиатру +-----------------------------------+работа: ¦
¦(наркологу) впервые в жизни +-----------------------------------+ рабочий - 1 ¦
¦ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬¦ служащий - 2 ¦
¦ L--L-- мес. L--L--L--L-- год ¦код по МКБ-10 F L--L--L--L--L--L--¦ прочие - 3 ¦
¦ ¦ ¦пенсия по возрасту - 4 ¦
¦33. Ранее находился на ¦39. Сопутствующее соматическое ¦соц. пособие по инвалидн. - 5 ¦
¦принудительном лечении, ¦заболевание ¦соц. пособие по безработице - 6 ¦
¦ --¬--¬ +-----------------------------------+стипендия - 7 ¦
¦число раз L--L-- +-----------------------------------+др. виды гос. обеспечения - 8 ¦
¦34. Вид амбулаторного ¦ --¬--¬--¬--¬ ¦на иждивении у отд. лиц - 9 ¦
¦наблюдения: ¦код по МКБ-10 L--L--L--L-- ¦прочие - 10 ¦
¦консультативно - лечебная помощь ¦40. Инвалидность по общему забол.: ¦46. Проживает: ¦
¦(профилактическое набл.) - 1 ¦группа инвалидности - 1,2,3 ¦в семье - 1 ¦
¦диспансерное наблюдение - 2 ¦ребенок - инвалид - 4 ¦один - 2 ¦
¦активное диспансерное набл. - 3 ¦не инвалид - 5 ¦47. Условия проживания: ¦
¦амбулаторное принуд. лечение - 4 ¦41. Инвалид ВОВ: ¦собственный лом - 1 ¦
¦обязательное лечение - 5 ¦ да - 1 нет - 2 ¦отдельная квартира - 2 ¦
¦прочие виды амбул. помощи - 6 ¦42. Участник ВОВ: ¦коммунальная квартира - 3 ¦
¦не оказывается - 8 ¦ да - 1 нет - 2 ¦общежитие - 4 ¦
¦не известно - 9 ¦43. Образование: ¦БОМЖ - 5 ¦
¦ ¦число законченных классов ¦прочие - 8 ¦
¦35. Дата предыдущей выписки из ¦среднеобразовательного ¦48. Исход заболевания: ¦
¦психиатрич. или наркологич. стац. ¦ --¬--¬ ¦выздоровление (выраженное ¦
¦ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦учреждения L--L-- ¦улучшение) - 1 ¦
¦ L--L-- мес. L--L--L--L-- год ¦не учился - 13 ¦улучшение - 2 ¦
¦36. Число дней работы в ЛТМ ¦спец. корр. учр. для лиц ¦без изменений - 3 ¦
¦ ¦с откл. в психическом ¦ухудшение - 4 ¦
¦ --¬--¬--¬ ¦развитии - 14 ¦ ¦
¦ L--L--L-- дней ¦начальное професс. - 15 ¦ ¦
¦37. Число дней лечебных отпусков ¦среднее профессиональное - 16 ¦ ¦
¦(за период госпитализации) ¦незакон. высшее професс. - 17 ¦ ¦
¦--¬--¬--¬ --¬--¬ ¦высшее професс. - 18 ¦ ¦
¦L--L--L-- дней L--L-- число отпусков ¦прочее - 19 ¦ ¦
L-------------------------------------+-----------------------------------+----------------------------------
Сведения об употреблении психоактивных веществ
-----------------------------------------------------------------¬
¦ 49. Возраст начала употребления психоактивного вещества: ¦
¦-----------------------------T---------------------------------¬¦
¦¦Наименование психоактивного ¦ Число полных лет ¦¦
¦¦ вещества +-------T------T-----------T------+¦
¦¦ ¦курение¦прием ¦внутривенно¦проче妦
¦¦ ¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦¦
¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦
¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦
¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦
¦+----------------------------+-------+------+-----------+------+¦
¦L----------------------------+-------+------+-----------+-------¦
¦ ¦
¦ 50. Употребление психоактивных веществ на момент ¦
¦ госпитализации: ¦
¦-------------T--------------T-------T------T-----------T------¬ ¦
¦¦Вид вещества¦ Наименование ¦Курение¦Прием ¦Внутривенно¦Прочее¦ ¦
¦¦ ¦психоактивного¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ вещества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Основное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦(1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦(2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L------------+--------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦ ¦
¦ 51. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение¦
¦ последнего года: да - 1 нет - 2 ¦
¦ 52. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1¦
¦ нет - 2 ¦
¦ 53. Полученный вид наркологической помощи в данном учреждении: ¦
¦ детоксикация - 1 долгосрочная ¦
¦ долгосрочная медикаментозная терапия ¦
¦ медикаментозная терапия - 2 и реабилитация - 5 ¦
¦ реабилитация - 3 детокс., долг. медик. ¦
¦ детоксикация и терапия и реабилитация - 6 ¦
¦ долгосрочная другие виды лечения - 8 ¦
¦ медикаментозная терапия - 4 ¦
L-----------------------------------------------------------------
Подпись лечащего врача
