Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации
Приложение N 1
Утверждено Приказом Минздрава России и МНС России от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256
КОРЕШОК
К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _________
Ф.И.О. налогоплательщика _____________________________________________
ИНН налогоплательщика ________________________________________________
Ф.И.О. пациента __________________, код услуги _______________________
N карты амбулаторного, стационарного больного ________________________
Стоимость медицинских услуг __________________________________________
Дата оплаты "__"__________________________ 20__ г. Дата выдачи справки
"__"__________________ 20__ г.
Подпись лица, выдавшего справку _______ Подпись получателя ___________
----------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
______________________________
наименование и адрес
______________________________
учреждения, выдавшего справку,
______________________________
ИНН N, лицензия N,
______________________________
дата выдачи лицензии, срок
______________________________
ее действия, кем выдана
______________________________
лицензия
СПРАВКА
ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _______
от "__"____________ 20__ г.
Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) ____________________________________
ИНН налогоплательщика ________________________________________________
В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью _________
______________________________________________________________________
(сумма прописью)
___________________________________, код услуги ______________________
оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу) ________
(нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата оплаты "__"___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку ___________
_____________________________________________________________________,
N телефона (_______) _______________,
код
печать (подпись лица, выдавшего справку)
Бланк. Формат А5.
Срок хранения 3 года.
