Список лиц, подлежащих серологическому обследованию на наличие специфических антител к вирусу кори (серомониторинг)
Приложение 6 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111
СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ СЕРОЛОГИЧЕСКОМУ
ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НАЛИЧИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ
К ВИРУСУ КОРИ (СЕРОМОНИТОРИНГ)
(утвержден приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)
в _____________________________________ в _____ году
(наименование административного округа)
Поликлиника No. __ Наименование учреждения ______ (группа,
класс, курс и т.д.)
----T----------T------T-------T---------T-------T----------T-------T------¬
¦No.¦Фамилия, ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Резу- ¦
¦п/п¦имя, ¦рожде-¦вакци- ¦ревакци- ¦взятия ¦поступ- ¦поста- ¦льтат ¦
¦ ¦отчество ¦ния ¦нации ¦нации ¦крови ¦ления ¦новки ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови или ¦ИФА ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыворотки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в ЦГСЭН в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г. Москве ¦ ¦ ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+-------
Подпись ответственного лица _______________ (Ф.И.О.)
Контактный телефон ________________________
