Список детей подросткового возраста, подлежащих передаче в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей сети
Приложение 1 к Приложению N 3 Приказа Минздрава России от 05.05.1999 г. N 154
Наименование детского амбулаторно -
поликлинического учреждения, передающего детей
подросткового возраста _______________________
______________________________________________
Адрес ________________________________________
СПИСОК
ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА, ПОДЛЕЖАЩИХ ПЕРЕДАЧЕ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБЩЕЙ СЕТИ
----T-----------T-----T-------------------T----------T------------------T----------------T---------T----------¬
¦NN ¦ Ф.И.О. ¦ Пол ¦ Дата рождения ¦ Домашний ¦Место учебы/работы¦Диагноз детского¦Диагноз ¦Заключение¦
¦п/п¦ ¦ ¦(число, месяц, год)¦ адрес ¦ ¦ амбулаторно- ¦военно- ¦приписной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлинического¦врачебной¦ комиссии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждения ¦ комиссии¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (ВВК) ¦ ¦
+---+-----------+-----+-------------------+----------+------------------+----------------+---------+----------+
+---+-----------+-----+-------------------+----------+------------------+----------------+---------+----------+
+---+-----------+-----+-------------------+----------+------------------+----------------+---------+----------+
L---+-----------+-----+-------------------+----------+------------------+----------------+---------+-----------
Главный врач детского амбулаторно -
поликлинического учреждения Подпись
Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
