Сопроводительный лист при транспортировке диагностического материала в микроскопическую лабораторию
Приложение N 2 к Инструкции по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
В МИКРОСКОПИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ
(заполняется в 2-х экземплярах)
Учреждение-отправитель ___________________________________________
Адрес ____________________________________ тел: __________________
Учреждение-получатель ____________________________________________
Адрес ____________________________________ тел: __________________
----T-----------------------T-----------T------------T-----------¬
¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Материал ¦ Дата сбора ¦Примечание ¦
¦п/п¦ отчество пациента ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦8. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦9. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦10.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦11.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦12.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+-----------+------------+------------
Итого: __________________
Подпись ответственного лица: ______________ (________________)
Дата и время отправления материала ___________________________
Материал сдал: ______________ Материал принял: _______________
Дата и время получения материала: ____________________________
