Согласие пациента на предложенный план лечения

Приложение к медицинской карте No. _____

          СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

    Я ____________________________________________________________

получил разъяснения  по поводу диагноза сердечной недостаточности,

получил информацию: об особенностях течения заболевания, вероятной

длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания.

    Мне предложен план обследования и  лечения  в  соответствии  с

протоколом  No. ___, даны полные разъяснения о характере,  целях и

продолжительности,     возможных     неблагоприятных      эффектах

диагностических процедур,  а также о том, что предстоит мне делать

во время их проведения.

    Я извещен  о  необходимости  соблюдать  режим  в ходе лечения,

регулярно принимать  назначенные  препараты,  немедленно  сообщать

врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием

любых не прописанных препаратов (например,  для лечения  простуды,

гриппа, головной боли и т.п.).

    Я извещен,  что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема

препарата,  бесконтрольное  самолечение  могут осложнить лечение и

отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

    Я извещен  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от

лечения.

    Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы

касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил

на них удовлетворительные ответы.

    Я получил информацию  об  альтернативных  методах  лечения,  а

также об их примерной стоимости.

    Беседу провел врач __________ (подпись врача)

    "__" _________ 20__ г.

    Пациент согласился  с  предложенным  планом  лечения,  в   чем

расписался собственноручно _______ (подпись пациента),

    или расписался  его  законный  представитель  ______  (подпись

законного представителя),

    или, что  удостоверяют  присутствовавшие  при  беседе   ______

(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).

    Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения,  в

чем расписался собственноручно _______ (подпись пациента),

    или расписался  его  законный  представитель  _______ (подпись

законного представителя),

    или, что  удостоверяют  присутствовавшие  при   беседе   _____

(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).