Согласие пациента на предложенный план лечения дисбактериоза кишечника (приложение к медицинской карте)

    Приложение к медицинской карте N _____

          СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

    Я, ___________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

получил разъяснения по  поводу  дисбактериоза  кишечника,  получил

информацию  об  особенностях  течения  заболевания,   особенностях

лечения, о вероятном прогнозе.

    Мне предложен план обследования и  лечения  в  соответствии  с

протоколом N ___, даны полные разъяснения  о  характере,  целях  и

продолжительности, а также о том, что предстоит  делать  во  время

их проведения.

    Я извещен о необходимости  соблюдать  режим  в  ходе  лечения,

регулярно принимать назначенные препараты, сообщать врачу о  любом

ухудшении  самочувствия,   согласовывать   с   врачом   прием   не

прописанных препаратов (например, для  лечения  простуды,  гриппа,

головной боли и т.п.).

    Я извещен, что несоблюдение мной  рекомендаций  врача,  режима

приема  препарата,  бесконтрольное  самолечение  могут   осложнить

лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

    Я извещен  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от

лечения.

    Я имел возможность  задать  любые  интересующие  меня  вопросы

касательно состояния  моего  здоровья,  заболевания  и  лечения  и

получил на них удовлетворительные ответы.

    Беседу провел врач ___________________________ (подпись врача)

"__" _______________ 20__ г.

    Пациент  согласился  с  предложенным  планом  лечения,  в  чем

расписался собственноручно ____________________ (подпись пациента)

    или

    расписался его законный представитель _______________ (подпись

законного представителя)

    или

    что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________ (подпись

врача)

    _____________ (подпись свидетеля)

    Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения,  в

чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)

    или расписался его законный представитель ____________________

(подпись законного представителя)