Аттестационный лист специалиста, работающего в системе здравоохранения Российской Федерации
Приложение N 1 к Положению о порядке получения квалификационных категорий специалистами, работающими в системе здравоохранения Российской Федерации
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Год рождения ________________ 3. Пол ______________________________
4. Сведения об образовании ___________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
______________________________________________________________________
(специальность по образованию, Nо. диплома, дата выдачи)
4. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,
повышение квалификации)
---------------------T----------T------------T-----------------------¬
¦ Вид образования ¦ Год ¦ Место ¦ Названия цикла, курса ¦
¦ ¦ обучения ¦ обучения ¦ обучения ¦
+--------------------+----------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+----------+------------+------------------------
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
с _________ по _________ _____________________________________________
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с _________ по _________ _____________________________________________
с _________ по _________ _____________________________________________
с _________ по _________ _____________________________________________
с _________ по _________ _____________________________________________
с _________ по _________ _____________________________________________
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ___ лет.
7. Специальность _____________________________________________________
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.
9. Другие специальности ________ Стаж работы - _______ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
______________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям
______________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень ___________________________________________________
(год присвоения, No. диплома)
13. Ученое звание ____________________________________________________
(год присвоения, No. диплома)
14. Научные труды (печатные) _________________________________________
(количество статей,
монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _____________
______________________________________________________________________
(Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка ________________________________________
17. Почетные звания __________________________________________________
18. Служебный адрес, телефон _________________________________________
19. Домашний адрес, телефон __________________________________________
20. Характеристика на специалиста:
______________________________________________________________________
(Результативность деятельности специалиста, деловые и
профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и
уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки,
приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование
деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции,
использование на практике современных достижений медицины и т.д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в
совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом и т.п.).
Руководитель организации _____________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по
отчету о деятельности врача:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________ ________________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)
