Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)
Приложение N 2
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 N 176
Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО _______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации
Наименование учреждения Форма N _____/у-2001 г.
Утверждаю
Главный государственный
Санитарный врач по
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(И.О.Ф., Подпись)
"__"______________ 20____
(Дата)
Печать учреждения
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА
РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>
--------------------------------
<*> Далее по тексту используется термин "санитарно-гигиеническая характеристика".
_________________________ N _______
число, месяц, год
1. Работник __________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
1.1. Год рождения ____________________________________________________
1.2. Основанием для составления настоящей санитарно - гигиенической
характеристики является извещение ____________________________________
______________________________________________________________________
(наименование лечебно - профилактического учреждения,
юридический адрес, дата)
2. Наименование предприятия (работодателя) ___________________________
______________________________________________________________________
полное наименование, юридический адрес, фактический
адрес, форма собственности,
______________________________________________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
______________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника _________________________________
______________________________________________________________________
по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
3.1. Общий стаж работы _______________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
__________________________________________________________________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать
профзаболевание (отравление) _________________________________________
______________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически
выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой
"со слов работающего" (без письменного подтверждения работника и
подтверждения работодателем или свидетелями информация однозначно не
признается).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Описание условий труда на данном участке
______________________________________________________________________
достаточность площади, объема, расстановка
______________________________________________________________________
оборудования и его характеристика (герметизация,
автоматизация, паспорта вентустановок и др.),
______________________________________________________________________
состояние световой среды, НТД на оборудование,
несоблюдение технологических регламентов,
__________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения режима
эксплуатации технологического оборудования, приборов,
__________________________________________________________________
рабочего инструментария; нарушения режима труда,
наличие аварийных ситуаций, выход из строя
__________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных
правил, норм и гигиенических нормативов,
__________________________________________________________________
правил техники безопасности; несовершенство технологии,
механизмов, оборудования, инструментария;
__________________________________________________________________
неэффективность работы вентиляции, кондиционирования
воздуха, защитных средств, механизмов,
__________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств
спасательного характера
Работа на открытой территории: показатели максимальной и минимальной
среднемесячной температуры воздуха, относительная влажность, скорость
ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности,
для теплого и холодного периодов _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций,
производственной деятельности с указанием всех вредных факторов
производственной среды и трудового процесса, их источников,
длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая
документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический режим, материалы
аттестации рабочих мест) _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ, ТУ,
ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно
- эпидемиологическое заключение и др.) _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод, сменность,
наличие, продолжительность и соблюдение регламентированных перерывов
(табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ __________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки,
обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного
производственного фактора, систематичность применения, нарушение
правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по
охране труда) ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных
производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и
инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за
5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о лабораториях
(испытательных центрах), проводивших исследования, дата проведения
указанных исследований. Если используются архивные или литературные
данные, указать источник, год. Обязательно указывается время
воздействия вредного фактора в течение смены _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической
природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1. _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением
перечисленных ниже
______________________________________________________________________
6.2. _________________________________________________________________
Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением
перечисленных ниже
6.3. _________________________________________________________________
Вещества, опасные для развития острого отравления:
с остронаправленным механизмом действия,
раздражающего действия
6.4. _________________________________________________________________
Канцерогены
6.5. _________________________________________________________________
Аллергены
6.6. _________________________________________________________________
Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны
(эстрогены)
6.7. _________________________________________________________________
Наркотические анальгетики
6.8. Класс условий труда _____________________________________________
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ____________
согласно ГН
______________________________________________________________________
8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ, биологической
природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК раз)
8.1. _________________________________________________________________
Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие
живые клетки и споры микроорганизмов
8.2. _________________________________________________________________
Белковые препараты
8.3. _________________________________________________________________
Патогенные микроорганизмы
8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных
заболеваний
______________________________________________________________________
8.5. Класс условий труда _____________________________________________
______________________________________________________________________
9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно
фиброгенного действия, асбестосодержащих пыль: фактическая
концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. _________________________________________________________________
Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (А)
9.2. _________________________________________________________________
Пыли слабофиброгенные (В)
9.3. _________________________________________________________________
Асбестосодержащие пыли
9.4. Класс условий труда согласно ____________________________________
10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические
уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1. ________________________________________________________________
Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
10.2. ________________________________________________________________
Вибрация локальная (эквивалентный корректированный
уровень виброскорости, дБ)
10.3. ________________________________________________________________
Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень
виброскорости, дБ)
10.4. ________________________________________________________________
Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)
10.5. ________________________________________________________________
Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3
октавных полосах частот, дБ)
10.6. ________________________________________________________________
Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
10.7. Класс условий труда ____________________________________________
11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры,
степень соответствия санитарным нормам)
11.1. ________________________________________________________________
Температура воздуха, град. C
11.2. ________________________________________________________________
Скорость движения воздуха, м/с
11.3. ________________________________________________________________
Влажность воздуха, %
11.4. ________________________________________________________________
ТНС - индекс, град. C
11.5. ________________________________________________________________
Тепловое излучение, Вт/м2
11.6. Класс условий труда ____________________________________________
12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия
показателей световой среды производственных помещений санитарно -
гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1. ________________________________________________________________
(КЕО, %)
Искусственное освещение:
12.2. ________________________________________________________________
Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)
12.3. ________________________________________________________________
Показатель ослепленности, Р, отн. ед.
12.4. ________________________________________________________________
Отраженная слепящая блесткость
12.5. ________________________________________________________________
Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %
12.6. Класс условий труда ____________________________________________
______________________________________________________________________
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13.1. Класс условий труда ____________________________________________
______________________________________________________________________
14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ,
степень превышения
14.1. ________________________________________________________________
Геомагнитное поле
14.2. ________________________________________________________________
Электростатическое поле
14.3. ________________________________________________________________
Постоянное магнитное поле
14.4. ________________________________________________________________
Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)
14.5. ________________________________________________________________
Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)
14.6. ________________________________________________________________
ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ
14.7. ________________________________________________________________
ЭМИ радиочастотного диапазона:
0,01 - 0,03 МГц
14.8. ________________________________________________________________
0,03 - 3,0 МГц
14.9. ________________________________________________________________
3,0 - 30,0 МГц
14.10. _______________________________________________________________
30,0 - 300,0 МГц
14.11. _______________________________________________________________
300,0 МГц - 300,0 ГГц
14.12. _______________________________________________________________
ЭМИ оптического диапазона:
Лазерное излучение
14.13. _______________________________________________________________
Ультрафиолетовое излучение
14.14. Класс условий труда ___________________________________________
15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ________________________
______________________________________________________________________
16. Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового
процесса _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. Показатели напряженности трудового процесса <**>
17.1. Общая оценка напряженности труда
______________________________________________________________________
18. Общая оценка условий труда с учетом комбинированного и сочетанного
воздействия всех вредных и опасных факторов производственной среды и
трудового процесса определяется согласно Руководству Р 2.2.755-99 (п.
4.12, табл. 4.12.1)
______________________________________________________________________
19. Наличие, состояние и использование санитарно - бытовых помещений
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно -
профилактическим _____________________________________________________
______________________________________________________________________
21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских
осмотров),
результаты ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное
заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к профпатологу)
для установления связи заболевания с профессией
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,
профессиональной группе ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
25. Санитарно - гигиеническую характеристику по условиям труда
составил врач отдела
ЦГСЭН ________________________________________________________________
наименование отдела, отделения
______________________________________________________________________
подпись ________________ (И.О.Ф. полностью)
Согласовано заведующим отделом,
отделением ___________________________________________________________
С санитарно - гигиенической характеристикой ознакомлены:
Работодатель _________________________________ подпись _______________
(И.О.Ф. полностью)
Работник (доверенное лицо) ___________________________________________
подпись ______________________________________________________________
(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)
Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.
______________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.
<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.
