Реестр финансовых счетов по оплате медицинских услуг, оказанных военнослужащим (гражданам) федеральных органов правительственной связи и информации
Приложение 4 к Инструкции (пункт 11), утвержденной Приказом Федерального агентства правительственной связи и информации при Президенте Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 1997 г. N 71/104
РЕЕСТР
ФИНАНСОВЫХ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ
В ____________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
ВОЕННОСЛУЖАЩИМ (ГРАЖДАНАМ) ___________________________________________
(наименование подразделения)
В СООТВЕТСТВИИ С ДОГОВОРОМ ___________________________________________
(дата и номер договора)
ЗА ПЕРИОД С ___________ ПО _______________
-----T------------T--------------------T---------T-----------T-------¬
¦N ¦Воинское ¦Код по МКБ-9. ¦Даты на- ¦Номер фин. ¦Сумма ¦
¦п/п ¦звание. ¦Важнейшие лечебно - ¦чала и ¦счета и ¦к ¦
¦ ¦Ф.И.О. ¦диагностические ¦оконч. ¦дата его ¦оплате ¦
¦ ¦Год рождения¦мероприятия ¦лечения ¦оформления ¦ ¦
+----+------------+--------------------+---------+-----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+------------+--------------------+---------+-----------+-------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------+--------------------+---------+-----------+-------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+--------------------+---------+-----------+--------
(сумма цифрами и прописью)
Приложение: _____________ финансовых счетов на оплату оказанных
медицинских услуг.
Бухгалтер __________________
(подпись)
Руководитель учреждения __________________
(подпись)
"__"___________ 199_ г.
М.П.
