Предложение по цене лекарственного средства отечественного производства, предоставляемого на государственную регистрацию (перерегистрацию)
Приложение к Порядку предоставления предложений по цене лекарственного средства при регистрации (перерегистрации) лекарственных средств
Форма 1
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПО ЦЕНЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОГО
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ)
________________________________________
(наименование производителя)
----T-----------T----------T--------T----------T---T---------T-------¬
¦Nо.¦Международ-¦Торговое ¦Лекарст-¦Количество¦Код¦Проект ¦Приме- ¦
¦п/п¦ное непате-¦наименова-¦венная ¦в потреби-¦ОКП¦отпускной¦чание ¦
¦ ¦нтованное ¦ние ¦форма и ¦тельской ¦ ¦цены про-¦ ¦
¦ ¦наименова- ¦ ¦дозиров-¦упаковке ¦ ¦изводите-¦ ¦
¦ ¦ние ¦ ¦ка ¦ ¦ ¦ля ¦ ¦
+---+-----------+----------+--------+----------+---+---------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----------+----------+--------+----------+---+---------+-------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------+--------+----------+---+---------+-------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------+----------+--------+----------+---+---------+--------
Руководитель
"__"______________ 1999 г.
М.П.
