Персональный лист учета доз медицинского облучения пациентов при проведении радионуклидных диагностических исследований

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧЕТА ДОЗ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ

------------------------------------------T----------------------¬

¦Учреждение, проводящее исследование      ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Учреждение, направляющее на исследование ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Ф.И.О. врача-радиолога                   ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Дата обследования                        ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦No. истории болезни                      ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Ф.И.О. пациента                          ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Дата рождения                            ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Возраст на момент исследования, лет      ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Масса тела, кг                           ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Цель проводимого исследования            ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Изотоп                                   ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Препарат                                 ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Метод исследования                       ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Название прибора                         ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Способ введения                          ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Введенная активность, МБк                ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Эффективная доза, полученная при данном  ¦                      ¦

¦исследовании, мЗв                        ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Эффективная доза, полученная при         ¦                      ¦

¦предыдущих исследованиях в текущем       ¦                      ¦

¦году, мЗв                                ¦                      ¦

+-----------------------------------------+----------------------+

¦Годовая эффективная доза, мЗв/год        ¦                      ¦

L-----------------------------------------+-----------------------