Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством. Учетная форма N 307/у-05
Приложение N 1 к Приказу Минздрава РФ от 14.07.2003 N 308
Министерство здравоохранения и
социального развития Код медицинской организации
Российской Федерации по ОКПО
_____________________________________
_____________________________________ Медицинская документация -
_____________________________________ учетная форма N 307/у-05
(наименование медицинской Утверждена Приказом
организации, номер и дата получения Минздравсоцразвития России
лицензии на право проведения от 10 января 2006 г. N 1
наркологического освидетельствования)
Акт медицинского освидетельствования
на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным средством
"__" ____________ 200_ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст (год рождения) ____________ Домашний адрес _______________
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _________________
__________________________________________________________________
2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола
о направлении на медицинское освидетельствование _________________
__________________________________________________________________
(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)
3. Место проведения освидетельствования __________________________
__________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала освидетельствования ________________
5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных
покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,
заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Речевая способность (связность изложения, нарушения
артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со
счетом) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных
покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) __________
__________________________________________________________________
Дыхание (учащенное, замедленное) _________________________________
Пульс ___________; артериальное давление _________________________
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) ______________________
__________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в стороны ____________________________________
11. Двигательная сфера ___________________________________________
Мимика (вялая, оживленная) _______________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба
с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ________________
__________________________________________________________________
Устойчивость в позе Ромберга _____________________________________
Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _____________________
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
__________________________________________________________________
12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний,
органического поражения центральной нервной системы, физического
истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______
__________________________________________________________________
13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя
и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __
__________________________________________________________________
15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом
требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского
освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт
медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица,
которое управляет транспортным средством", утвержденной Приказом
Минздрава России от 14 июля 2003 г. N 308, с изменениями,
внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 10 января
2006 г. N 1).
15.1. Первичное исследование с применением технических средств
(методов, медицинских технологий):
15.1.1. Время исследования, наименование технического средства
(метода, медицинской технологии), заводской номер технического
средства, дата его последней поверки (проверки), результат
исследования _____________________________________________________
__________________________________________________________________
15.1.2. Время исследования, наименование технического средства
(метода, медицинской технологии), заводской номер технического
средства, дата его последней поверки (проверки), результат
исследования _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15.2. Исследование через 20 минут: время исследования,
наименование технического средства (метода, медицинской
технологии), заводской номер технического средства, дата его
последней поверки (проверки), результат исследования _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Результаты лабораторного исследования биологических сред
(время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории,
проводившей исследования, методы исследования, результаты
исследования, N заключения о результатах исследования) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Другие данные медицинского осмотра или представленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Точное время окончания освидетельствования ___________________
19. Заключение ___________________________________________________
20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка
подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата
выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения
медицинского освидетельствования и наименование наркологического
учреждения, на базе которого проводилась подготовка).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Акт может заполняться от руки или с использованием
технических средств (пишущих машинок, компьютеров).
