Отчет о работе отделения диализа, центра амбулаторного диализа. Форма N 68
Приложение N 5 Утверждено Приказом Минздрава России от 13 августа 2002 г. N 254
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ОТЧЕТ ¦
¦ О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ДИАЛИЗА, ¦
¦ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОГО ДИАЛИЗА ¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ за 200_ год ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Форма N 68
Утверждена
Приказом
Минздрава России
от 13 августа 2002 г. N 254
ГОДОВАЯ
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Представляют ¦Сроки представления¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Отделения диализа. Центры амбулаторного ¦1 марта ¦
¦диализа ¦ ¦
¦- в Минздрав России ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+--------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Наименование лечебно-профилактического учреждения _________________________
1. Наименование отделения
2. Общее количество аппаратов "искусственная почка" _______________________
3. Марка аппаратов "искусственная почка" и срок их эксплуатации ___________
___________________________________________________________________________
4. Марка системы водоочистки и срок ее эксплуатации _______________________
___________________________________________________________________________
5. Число функционирующих гемодиализных мест
6. Число сеансов гемодиализа:
6.1. Общее число сеансов гемодиализа __________________________________
6.2. В том числе сеансов бикарбонатного гемодиализа ___________________
6.3. Число сеансов ацетатного гемодиализа _____________________________
6.4. Число сеансов, проведенных по поводу ОПН _________________________
6.5. Число сеансов, проведенных по поводу ХПН _________________________
7. Сведения о больных, получавших лечение гемодиализом:
7.1. Общее число больных, пролеченных в течение года __________________
7.2. В том числе, пролеченных по поводу ОПН ___________________________
7.3. В том числе, пролеченных по поводу ХПН ___________________________
7.4. Число больных, получавших лечение гемодиализом на 01.01 отчетного
года ______________________________________________________________________
7.5. Число больных, получавших лечение гемодиализом на 31.12 отчетного
года ______________________________________________________________________
7.6. Число больных, вновь принятых на лечение гемодиализом в отчетном
году ______________________________________________________________________
в том числе принято на лечение по поводу ОПН __________________________
вновь принято на лечение по поводу ХПН ________________________________
7.7. Число умерших, лечившихся гемодиализом, всего __________________ 1
из них: страдавших ОПН ______________________________________________ 2
страдавших ХПН ______________________________________________________ 3
7.8. Число инфицированных вирусом гепатита B: всего _____ 1, из них:
вновь инфицированных в течение отчетного года _______________________ 2
число больных с положительным HBs-антигеном _________________________ 3
7.9. Число инфицированных гепатитом C: всего ______ 1, из них:
вновь инфицированных в течение отчетного года _______________________ 2
число больных с положительными маркерами гепатита C _________________ 3
7.10. Число инфицированных гепатитом B + C ____________________________
7.11. Число больных гемодиализом, получавших в течение отчетного года
лечение препаратами эритропоэтина _________________________________________
8. Сведения о больных, получавших лечение перитонеальным диализом:
8.1. Общее число больных, пролеченных в отчетном году _________________
в том числе, пролеченных по поводу ОПН ______________________________ 1
в том числе, пролеченных по поводу ХПН ______________________________ 2
8.2. Число больных, лечившихся перитонеальным диализом на 01.01
отчетного года ____________________________________________________________
8.3. Число больных, лечившихся перитонеальным диализом на 31.12
отчетного года ____________________________________________________________
8.4. Число больных, вновь принятых на лечение перитонеальным диализом в
отчетном году, всего ________ 1, из них принято на лечение по поводу:
ОПН _______________ 2
ХПН _______________ 3
8.5. Число умерших, лечившихся перитонеальным диализом, всего _______ 1
из них: страдавших ОПН ______________________________________________ 2
страдавших ХПН ______________________________________________________ 3
8.6. Число инфицированных вирусом гепатита B: всего ________ 1, из них:
число вновь инфицированных в течение отчетного года _________________ 2
общее число больных с положительным HBs-антигеном ___________________ 3
8.7. Число инфицированных гепатитом C: всего _______________ 1, из них:
вновь инфицированных в течение отчетного года _______________________ 2
общее число больных с положительными маркерами гепатита C ___________ 3
8.8. Число инфицированных гепатитом B + C _____________________________
8.9. Число больных перитонеальным диализом, получавших в течение
отчетного года лечение препаратами эритропоэтина __________________________
8.10. Число эпизодов перитонтита в течение отчетного года _____________
9. Число больных, направленных на трансплантацию почки, всего ___________ 1
в том числе лечившихся гемодиализом _________________________________ 2
лечившихся перитонеальным диализом __________________________________ 3
Подпись:
Заведующий отделением диализа
Руководитель Центра
амбулаторного диализа
Печать
лечебно-профилактического
учреждения
Дата ______________
