Отчет о кадрах, сети и деятельности медицинских учреждений Чеченской Республики в период восстановления здравоохранения. Форма N 65
Приложение
Утверждено Приказом Минздрава России и ФОМС от 26 марта 2002 г. N 91/16 (введено Приказом Минздрава РФ от 26.03.2002 N 91, ФФОМС от 26.03.2002 N 16)
--------------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
------------------------------------------------¬
¦ОТЧЕТ О КАДРАХ, СЕТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ¦
¦ УЧРЕЖДЕНИЙ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ПЕРИОД ¦
¦ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦
¦ за __________ 20__ г. ¦
L------------------------------------------------
---------------------------T---------¬ -----------¬
¦ Представляют: ¦Сроки ¦ ¦Форма N 65¦
¦ ¦представ-¦ L-----------
¦ ¦ления ¦
+--------------------------+---------+ Утверждена
¦1. Минздрав Чеченской ¦ежеквар- ¦ Приказом
¦Республики: ¦тально ¦ Минздрава России
¦- Минздраву России ¦ ¦ от 26 марта 2002 г. N 91/16
¦ ¦10 числа ¦
¦ ¦после ¦ ---------------¬
¦ ¦отчетного¦ ¦ежеквартальная¦
¦ ¦периода ¦ L---------------
L--------------------------+----------
1. Миграционные характеристики населения
-----------------------T-----------------------------------------¬
¦ Районы и городки <*> ¦ Число беженцев ¦
¦ размещения беженцев ¦ ¦
+----------------------+-----T-----------------------------------+
¦ ¦всего¦ в том числе детей ¦
+----------------------+-----+---------T--------T-------T--------+
¦ ¦ ¦до 1 года¦ 1 - 3 ¦ 4 - 6 ¦ 7 - 17 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ лет ¦ лет ¦
+----------------------+-----+---------+--------+-------+--------+
+----------------------+-----+---------+--------+-------+--------+
+----------------------+-----+---------+--------+-------+--------+
+----------------------+-----+---------+--------+-------+--------+
+----------------------+-----+---------+--------+-------+--------+
+----------------------+-----+---------+--------+-------+--------+
¦Всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+-----+---------+--------+-------+---------
--------------------------------
<*> Указать дислокацию и номера городков.
2. Сведения о медицинском персонале (физические лица)
-----------------------------------------T-------------T---------¬
¦ Медицинские кадры ¦Число занятых¦Физ. лица¦
¦ ¦ должностей ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------+---------+
¦Число врачей - всего ¦ ¦ ¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------+---------+
¦ педиатров ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------+---------+
¦ акушеров - гинекологов ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------+---------+
¦Число среднего медицинского персонала, ¦ ¦ ¦
¦в т.ч. акушерок ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------+---------+
¦Число прочего медицинского персонала ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+-------------+----------
Число медицинских формирований - всего ___________, в т.ч. штатных
________, внештатных __________, в том числе ВЦМК "Защита" - всего
________.
Задолженность по заработной плате медицинским работникам - всего
____________ млн. руб., в т.ч. в разрезе муниципальных образований
____________ млн. руб.
3. Деятельность медицинских формирований ВЦМК "Защита"
-------------------------T---------------------------------------¬
¦ ¦Формирования, место их расположения <*>¦
¦ +-----T--------T--------T--------T------+
¦ ¦ ПМГ ¦БСМП N 1¦БСМП N 2¦БСМП N 3¦ИТОГО ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦Оказана медицинская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощь - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ военнослужащим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ детям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦Направлено на стационар-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ное лечение - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ военнослужащих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦Структура заболеваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ хирургические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ в т.ч. ф. N 300 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ терапевтические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ инфекционные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ гинекологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ психиатрические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+--------+--------+--------+-------
--------------------------------
<*> По ходу дислокации указать настоящее месторасположение формирований.
4. Госпитализация вынужденных переселенцев
---------------T------------T----------------T-------------------¬
¦ Наименование ¦ Число ¦Число переселен-¦Число госпитализи- ¦
¦ района <*> ¦переселенцев¦цев, обративших-¦рованных ¦
¦ ¦ ¦ся за медицин- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ской помощью ¦ ¦
¦ +-----T------+-------T--------+-----T-------------+
¦ ¦всего¦в т.ч.¦ всего ¦ в т.ч. ¦всего¦ в том числе ¦
¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ детей ¦ +------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ф. 300¦
+--------------+-----+------+-------+--------+-----+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------------+-----+------+-------+--------+-----+------+------+
+--------------+-----+------+-------+--------+-----+------+------+
+--------------+-----+------+-------+--------+-----+------+------+
+--------------+-----+------+-------+--------+-----+------+------+
+--------------+-----+------+-------+--------+-----+------+------+
+--------------+-----+------+-------+--------+-----+------+------+
¦ИТОГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-----+------+-------+--------+-----+------+-------
--------------------------------
<*> Указать наименование районов.
Умерло в ЛПУ ____________, в том числе детей ________________.
5. Лечебно - профилактические учреждения
-----------T-----T------T-------T-----T------------T-------------¬
¦Наименова-¦ N ¦Число ¦Число ¦Число¦ Поступило ¦ Умерло ¦
¦ние учреж-¦стро-¦учреж-¦факти- ¦ре- ¦ больных ¦ ¦
¦дений ¦ки ¦дений ¦чески ¦зерв-+-----T------+-----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦развер-¦ных ¦всего¦в т.ч.¦всего¦ в т.ч.¦
¦ ¦ ¦ ¦нутых ¦коек ¦ ¦детей ¦ ¦ детей ¦
¦ ¦ ¦ ¦коек ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ <*> ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦I. Стацио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нары: ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Республи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦канская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больница ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Детская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦республи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦канская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больница ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Городские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больницы ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Детские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦городские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больницы ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Централь- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦районные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больницы ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Районные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больницы ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Участковые¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больницы ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Родильные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дома ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Родильные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(из строк ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦02 - 08) ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Прочие ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦ВСЕГО ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦II. Дис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пансеры ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Противо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦туберку- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лезные ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Онкологи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческие ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Кожно - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦венероло- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гические ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Прочие ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦Всего ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+-------+
¦ИТОГО ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-----+------+-------+-----+-----+------+-----+--------
Число родившихся __________, из них умерло __________________.
6. Зарегистрировано инфекционных заболеваний
--------------------------------------T--------------------------¬
¦ Наименование ¦ Число случаев ¦
¦ +--------T-----------------+
¦ ¦ всего ¦в том числе детей¦
¦ ¦ +-------T---------+
¦ ¦ ¦ всего ¦ из них ¦
¦ ¦ ¦ ¦до 1 года¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ острые респираторно - вирусные ¦ ¦ ¦ ¦
¦ инфекции (ОРВИ) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ острые кишечные инфекции (ОКИ) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ активный туберкулез (все формы) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ дифтерия ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ чесотка ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ педикулез ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ корь ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ коклюш ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ вирусный гепатит ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ брюшной тиф ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ эпидемический паротит ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------+-------+---------+
¦ полиомиелит ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+--------+-------+----------
Число представленных экстренных извещений по особо опасным инфекциям, в т.ч. сибирская язва ___________, холера ____________, чума _______, прочие (перечислить) ______________________________.
7. Вакцинация
-----------------------------------------T-----------T-----------¬
¦ Профилактические прививки ¦ Всего ¦В том числе¦
¦ ¦ ¦ детям <*> ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦Всего ¦ ¦ ¦
¦в том числе против: ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦ туберкулеза ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦ дифтерии ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦ кори ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦ полиомиелита ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦ коклюша ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦ столбняка ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦ эпидемического паротита ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+-----------+------------
Количество туберкулиновых проб у детей <*> __________________, из них положительных ______________.
Обследовано флюорографически _________________.
--------------------------------
<*> Дети - 0 - 17 лет включительно.
Руководитель
организации ____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы __________________ ______________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
___________________ "__" ____________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
