Отчет врача детского дома, школы-интерната о лечебно-профилактической помощи воспитанникам. Форма N 54
Приложение к Приказу Минздрава РФ от 13.09.1999 N 342
--------------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
--------T-------------------T------------------------------------¬
¦ Код ¦Код отчитывающейся ¦ Наименование отчитывающейся ¦
¦ формы ¦ организации ¦ организации ¦
¦по ОКУД¦ по ОКПО ¦ ¦
+-------+-------------------+------------------------------------+
¦0609362¦ ¦Почтовой адрес: ¦
L-------+-------------------+-------------------------------------
__________________________________________________________________
(линия отреза)
------------------------------------------------¬
¦ ОТЧЕТ ВРАЧА ДЕТСКОГО ДОМА, ШКОЛЫ-ИНТЕРНАТА ¦
¦О ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВОСПИТАННИКАМ¦
¦ за ____ г. ¦
L------------------------------------------------
--------------------------T---------¬
¦ Представляют: ¦Сроки ¦ Форма N 54
¦ ¦пред- ¦
¦ ¦ставления¦ Утверждена
+-------------------------+---------+ Приказом Минздрава России
¦детские дома, школы-ин- ¦ ¦ от 13 сентября 1999 г. N 342
¦тернаты, лесные школы ¦ ¦
¦всех министерств и ¦ ¦ Годовая
¦ведомств ¦ ¦
¦ - центральной районной ¦5 января ¦
¦ (городской) больнице ¦ ¦
¦ (рай(гор)здравотделу) ¦ ¦
¦центральная районная ¦ ¦
¦(городская) больница ¦ ¦
¦(рай(гор)здравотдел) - ¦ ¦
¦отчет каждого подведом- ¦ ¦
¦ственного учреждения ¦ ¦
¦ - органу управления ¦в уста- ¦
¦ здравоохранением респуб-¦новленные¦
¦ лики, края, области, ав-¦последним¦
¦ тономного округа ¦сроки ¦
¦органы управления здраво-¦ ¦
¦охранением республики, ¦ ¦
¦края, области, автономно-¦ ¦
¦го округа ¦ ¦
¦ - Минздраву России ¦в уста- ¦
¦ ¦новленные¦
¦ ¦последним¦
¦ ¦сроки ¦
L-------------------------+----------
--------T------T-----T-----T------T--------T-------T------T------¬
¦0609362¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+------+--------+-------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+------+-----+-----+------+--------+-------+------+------+
¦Формы ¦Отчи- ¦От- ¦Вида ¦Терри-¦Минис- ¦Органи-¦Формы ¦Конт- ¦
¦доку- ¦тываю-¦расли¦дея- ¦торий ¦терства ¦зацион-¦собст-¦роль- ¦
¦мента ¦щейся ¦по ¦тель-¦по ¦(ведомс-¦но-пра-¦венно-¦ной ¦
¦по ¦орга- ¦ОКОНХ¦ности¦СОАТО ¦тва) ор-¦вовой ¦сти ¦суммы ¦
¦ОКУД ¦низа- ¦ ¦по ¦ ¦гана уп-¦формы ¦по КФС¦(гр. ¦
¦ ¦ции по¦ ¦ОКДП ¦ ¦равления¦по КОПФ¦ ¦1 - 8)¦
¦ ¦ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦по СООГУ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+-----+-----+------+--------+-------+------+-------
(1000) Тип учреждения (подчеркнуть): общеобразовательный детский дом 1 ______, детский дом семейного типа 2 ______, санаторный детский дом 3 _______, детский дом специально-коррекционного типа 4 ______, общеобразовательная школа-интернат 5 _______, школа-интернат для сирот (всех видов) 6 ________, санаторная школа-интернат 7 ______, школа-интернат специально-коррекционного типа 8 _______, специальная школа для детей и подростков с девиантным поведением 9 _______, санаторно-лесная школа 10 ______, лицей-интернат 11 _____, гимназия-интернат 12 _______, детский дом интернат (всех видов) 13 _______.
(1100) Какому ведомству, министерству подчинено: 1. Образование (просвещение) ___________, 2. Соцобеспечения _______________.
(2100) Учреждение школьное 1 _______, дошкольное 2 _________, смешанное для детей раннего, дошкольного и школьного возраста 3 ________ (подчеркнуть).
(2101) Число детей на начало отчетного года - всего 1 ___________, в том числе дошкольного возраста 2 _____________.
Число детей на конец отчетного года - всего 3 ______________, в том числе дошкольного возраста 4 ___________.
(2110) Учреждение имеет (подчеркнуть) бассейн 1 _______; кабинеты: физиотерапевтический 2 ________, массажа 3 ________, ЛФК 4 _________, стоматологический 5 _______, процедурный 6 ____________; изолятор 7 ___________, число коек в нем 8 _____________.
1. ШТАТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
(2120)
--------T------T-------------T-----------------------------------¬
¦Долж- ¦ N ¦ Всего на ¦ в том числе ¦
¦ности ¦строки¦ конец +--------T--------------T-----------+
¦ ¦ ¦ отчетного ¦врачи- ¦ врачи узких ¦ средний ¦
¦ ¦ ¦ года ¦педиатры¦специальностей¦медицинский¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ персонал ¦
+-------+------+-------------+--------+--------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------+------+-------------+--------+--------------+-----------+
¦Штатные¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------+--------+--------------+-----------+
¦Занятые¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+-------------+--------+--------------+------------
2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ
(2210)
-------T---------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ При осмотрах выявлено детей ¦
¦строки+------------T---------------------T------------T---------+
¦ ¦с пониженной¦отстающих в развитии ¦со сколиозом¦дефектами¦
¦ ¦ остротой ¦ ¦ ¦ речи ¦
¦ +-----T------+----------T----------+ ¦ ¦
¦ ¦слуха¦зрения¦физическом¦умственном¦ ¦ ¦
+------+-----+------+----------+----------+------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------+-----+------+----------+----------+------------+---------+
¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-----+------+----------+----------+------------+----------
3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПО ГРУППАМ ЗДОРОВЬЯ
(2211)
-------------------------T---------T--------T---------T----------¬
¦ Наименование ¦N строки ¦ I ¦ II ¦ III ¦
+------------------------+---------+--------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------+---------+--------+---------+----------+
¦Состоит на конец года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детей - всего: ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+--------+---------+----------+
¦в том числе в возрасте: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1,5 - 3 лет ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+--------+---------+----------+
¦4 - 6 лет ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+--------+---------+----------+
¦7 - 17 лет ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+---------+--------+---------+-----------
(2213) Число детей, нуждающихся в коррекции зрения, 1 ________, проведена коррекция 2 _________.
(2220) Стоматологическая помощь детям: подлежало санированию 1 _________, санировано 2 _________.
(2230) Противотуберкулезная работа: обследовано реакцией Манту 1 _________, выявлено с виражом туберкулиновой пробы 2 _________. Выявлено с гельминтами 3 __________, санировано 4 _____________.
4. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ
(2300)
-----------------------------T-----T------------T----------------¬
¦ Наименование болезни ¦N ¦Код по МКБ -¦Зарегистрировано¦
¦ ¦стро-¦X пересмотра¦ заболеваний - ¦
¦ ¦ки ¦ ¦ всего ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦Всего ¦ 1.0 ¦А00 - Т98 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ из них некоторые инфекцион-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ные и паразитарные болезни ¦ 2.0 ¦А00 - В99 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кишечные инфекции ¦ 2.1 ¦А00 - А09 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ дифтерия ¦ 2.2 ¦А36 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ коклюш ¦ 2.3 ¦А37 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ острый полиомиелит ¦ 2.4 ¦А80 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ корь ¦ 2.5 ¦В05 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ вирусный гепатит ¦ 2.6 ¦В15 - В19 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ эпидемический паротит ¦ 2.7 ¦В26 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ педикулез и фтириоз ¦ 2.8 ¦В85 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ чесотка ¦ 2.9 ¦В86 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ болезни крови, кроветворных¦ ¦ ¦ ¦
¦ органов и отдельные наруше-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ния, вовлекающие иммунный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ механизм ¦ 3.0 ¦D50 - D89 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ болезни эндокринной систе- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мы, расстройства питания и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нарушения обмена веществ ¦ 4.0 ¦E00 - E89 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ болезни нервной системы ¦ 5.0 ¦G00 - G99 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ болезни глаза и его прида- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ точного аппарата ¦ 6.0 ¦H00 - H59 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ болезни уха и сосцевидного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ отростка ¦ 7.0 ¦H00 - H95 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ болезни органов дыхания ¦ 8.0 ¦J00 - J99 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ острые респираторные ин- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фекции верхних дыхатель- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ных путей, грипп, пневмо-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ния ¦ 8.1 ¦J00 - J06, ¦ ¦
¦ ¦ ¦J10 - J18 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ болезни органов пищеварения¦ 9.0 ¦K00 - K93 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ болезни мочеполовой системы¦10.0 ¦N00 - N99 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ отдельные состояния, возни-¦ ¦ ¦ ¦
¦ кающие в перинатальном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периоде ¦11.0 ¦P00 - P96 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ врожденные аномалии (пороки¦ ¦ ¦ ¦
¦ развития) деформации и хро-¦ ¦ ¦ ¦
¦ мосомные нарушения ¦12.0 ¦Q00 - Q99 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ травмы, отравления и неко- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ торые другие последствия ¦ ¦ ¦ ¦
¦ воздействия внешних причин ¦13.0 ¦S00 - T98 ¦ ¦
+----------------------------+-----+------------+----------------+
¦ прочие болезни ¦14.0 ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-----+------------+-----------------
(2310) Число детей, находящихся под диспансерным наблюдением на конец года, 1 ___________, в том числе детей-инвалидов (оформлена инвалидность) 2 __________, из них впервые в жизни установленной инвалидностью 3 ________.
(2312) Число детей, получивших санаторно-курортное лечение, 1 ___________.
(2313) Привито детей против: дифтерии 1 _______, коклюша 2 ______, столбняка 3 ____, туберкулеза 4 _______, полиомиелита 5 ________, эпидемического паротита 6 _________.
"__" ____________ 199_ г. Руководитель
________________________________ (Ф.И.О., должность)
(фамилия, N телефона
исполнителя)
