Отраслевая статистическая отчетность станций скорой медицинской помощи. Форма N 40
Приложение 15 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 1999 г. N 100
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
+-------------+-------+-------------+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------+-------+-------------+------+--------+
¦организации -¦минис- ¦ республики, ¦района¦отрасли ¦
¦ составителя ¦терства¦края, области¦ ¦по ОКОНХ¦
¦документа по ¦по +-------------+------+ ¦
¦ ОКПО ¦СООГУ ¦ по СОАТО ¦ ¦
+-------------+-------+--------------------+--------+
¦ КОДЫ ¦
L----------------------------------------------------
Кому представляется __________________________________________
(наименование,
__________________________________________________________________
адрес получателя)
------------------------------------------------------------------
Форма N 40
Почтовая - годовая
Представляют больницы,
станции (отделения) скорой
медицинской помощи
руководителям управления
здравоохранением города,
района - 5-го января
Область, край, республика ________________________________________
Район ____________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Адрес учреждения _________________________________________________
ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), БОЛЬНИЦЫ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
за 19___ г.
(3/1000) Название и категория (4/1 _______________________________
Численность обслуживаемого населения ____________________
в том числе: сельского ____________________
детского ____________________
(3/1100) 1. Штаты учреждения
---------------------T-----T---------T----------------------------------¬
¦ Должности ¦No. ¦ Всего ¦ В том числе ¦
¦ ¦стро-¦на конец +-----T-------T-------T-----T------+
¦ ¦ки ¦отчетного¦врачи¦средний¦младший¦води-¦прочий¦
¦ ¦ ¦ года ¦ ¦медпер-¦медпер-¦тели ¦персо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сонал ¦сонал ¦ ¦ нал ¦
+--------------------+-----+---------+-----+-------+-------+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------------------+-----+---------+-----+-------+-------+-----+------+
¦Штатные ............¦(4/1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+-----+-------+-------+-----+------+
¦Занятые ............¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+-----+-------+-------+-----+------+
¦Физические лица (ос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦новные работники) ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+-----+-------+-------+-----+------+
¦занятые неполный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рабочий день .......¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+-----+-------+-------+-----+------+
¦внешние совместители¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+-----+---------+-----+-------+-------+-----+-------
(3/2100) 2. Медицинская помощь при выездах
--------------------T-----T-----T---------------------------------------------¬
¦ Показатели ¦No. ¦Всего¦ В том числе ¦
¦ ¦стро-¦ +----------------------------T---------T------+
¦ ¦ки ¦ ¦ оказание скорой помощи ¦пере- ¦число ¦
¦ ¦ ¦ ¦ по поводу ¦возка ¦госпи-¦
¦ ¦ ¦ +--------T---------T---------+больных, ¦тали- ¦
¦ ¦ ¦ ¦несчаст-¦внезапных¦родов и ¦рожениц и¦зиро- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ных ¦заболе- ¦патологии¦родиль- ¦ванных¦
¦ ¦ ¦ ¦случаев ¦ваний и ¦беремен- ¦ниц - ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояний¦ности ¦всего ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+
¦Выполнено выездов, ¦(4/1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+
¦в том числе к детям¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+
¦Число лиц, которым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦оказана медицинская¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощь при выездах ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+
¦ из них в сельских¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ населенных пунк-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тах .............¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+-------
(3/2101) Число безрезультатных выездов (4/1 ______________________
Отказано за необоснованностью вызова 2 ________________).
Число дорожно - транспортных происшествий (ДТП) _________
Число пострадавших в ДТП ________________________________
в том числе со смертельным исходом ______________________
(3/2200)
-------------------------------------T-----T-----------T------------------¬
¦ Показатели ¦No. ¦Число выез-¦Число лиц, которым¦
¦ ¦стро-¦дных бригад¦ оказана помощь ¦
¦ ¦ки ¦(смен) ¦ бригадами ¦
+------------------------------------+-----+-----------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------------------+-----+-----------+------------------+
¦Врачебных общепрофильных ...........¦(4/1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+------------------+
¦ в том числе для оказания помощи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ детскому населению ...............¦ 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+------------------+
¦Фельдшерских .......................¦ 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+------------------+
¦Интенсивной терапии (БИТ) ¦ 4 ¦ ¦ ¦
¦____________________________________¦ +-----------+------------------+
¦Психиатрических ¦ 5 ¦ ¦ ¦
¦____________________________________¦ +-----------+------------------+
¦Других специализированных - всего ¦ 6 ¦ ¦ ¦
¦ в том числе (расшифровать)¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------+-----+-----------+-------------------
(3/2201) Из числа лиц, которым помощь оказана фельдшерскими
бригадами - перевозка больных (4/1 _________________).
(3/2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь
(4/1 ____________).
"___" __________________ 19___ г. Руководитель
___________________________________
(фамилия, No. телефона исполнителя)
Начальник отдела медицинской статистики и информатики Е.К.ТИШУК
