Обязательство на принятые напрокат медицинские товары. Форма N А-2.9

Форма N А-2.9

Наименование организации _____________________________________________

Отдел ________________________________________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

НА ПРИНЯТЫЕ НАПРОКАТ МЕДИЦИНСКИЕ ТОВАРЫ

ОТ "__"___________ 19__ Г.

г. ___________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________________ проживающий(ая) в г. ________________ по ул. _________________________ д. ________ кв. ___________ паспорт: серия ___________________________ N _____________________ выданный "___"______________ 19__ г. на срок _____________________, прописан по адресу ____________________________

обязуюсь:

1. Принятые напрокат предметы ___________________________________ стоимостью _______________________ на срок ___________________________ дней возвратить ___________________ 19__ г. в полной исправности.

2. За пользование полученными предметами уплатить по таксе сумму ___________________ руб. _____________________________________________

3. В случае возврата предметов в неисправности, уплатить полную стоимость ремонта этих предметов.

4. За невозврат полученных предметов уплатить их розничную стоимость.

5. За просрочку возврата предметов оплатить стоимость проката по действующему тарифу.

     С правилами получения и пользования предметами проката ознакомлен

______________________________________________________________________

                            (подпись)

     Все вышеуказанные предметы в полной исправности приняты _________

__________________ Все перечисленные в пункте N 1  предметы  на сумму,

    (подпись)

указанную в этом же пункте, выдал ____________________________________

______________________________________________________________________

         (должность)                            (подпись)

Уплачено в кассу за прокат _______________ руб. _________________

Предметы, указанные в настоящем обязательстве, возвращены аптеке "__"___________ 19__ г. Время просрочки проката ______________________ ______________ уплатить _______________ руб. _________________________

Подпись пользователя

За просрочку проката получено (уплачено) по чеку (приходному ордеру) N __________________

Сумма _______________________ руб. ______________________________

     Подпись материально ответственного лица _________________________

                                                      (Ф.И.О.)