Направление на стационарное лечение
Приложение N 2 к Методическим рекомендациям Минздрава РФ от 09.11.2001 N 2001/144
НАПРАВЛЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ___________________ отделение Дата госпитализации _____________
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Пол ______ Возраст _______ Страх. компания _______________________
N полиса ____________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Диагноз основной _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель госпитализации (подчеркнуть):
1. Невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-
поликлинических условиях.
2. Невозможность проведения диагностических мероприятий
в амбулаторно-поликлинических условиях.
3. Состояние больного, требующее круглосуточного наблюдения в
связи с возможностью развития осложнений основного заболевания,
угрожающих жизни больного.
4. Необходимость постоянного врачебного наблюдения не менее 3-х
раз в сутки.
5. Необходимость круглосуточного выполнения лечебных процедур не
менее 3-х раз в сутки.
6. Территориальная отдаленность больного от стационара (с учетом
потенциально возможного ухудшения).
7. Неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно
болеющих.
8. Другие ________________________________________________________
Данные проведенных исследований (указать дату, номер, заключение)
Анализ крови _____________________________________________________
Анализ мочи ______________________________________________________
Флюорография _____________________________________________________
ЭКГ (после 45 лет обязательно) ___________________________________
__________________________________________________________________
Другие исследования: _____________________________________________
__________________________________________________________________
Обратная сторона
Проводимое лечение на амбулаторном этапе (указать вид терапии,
препарат, максимальную дозу, длительность приема, эффект,
переносимость) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата последней госпитализации по поводу:
основного заболевания: _______________________
сопутствующего заболевания: __________________
Дата выдачи листа нетрудоспособности: ________
Врач ________________ Подпись _______________ Дата _______________
(Фамилия И.О.)
Необходимость госпитализации
ПОДТВЕРЖДАЮ: Зав. отделением ______________
Госпитализация обоснована:
Подпись врача-эксперта ________________ Дата _______________
