Направление на медицинское обследование (лечение) военнослужащему федерального органа правительственной связи и информации
Приложение 1 к Инструкции (пункт 3), утвержденной Приказом Федерального агентства правительственной связи и информации при Президенте Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 1997 г. N 71/104
угловой штамп Главному врачу _____________
подразделения ____________________________
____________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ)
Направляется _________________________________________________
______________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(наименование подразделения)
______________________________________________________________________
Расчетный счет __________________________________________________
______________________________________________________________________
Цель направления на обследование (лечение) ______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг
от "__"______ 199_ г. N ____
Начальник подразделения _______________
М.П.
"__"______ 199_ г.