Направление на лабораторное исследование с целью диагностики тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС)

Наименование направляющего учреждения _____________________________________ адрес _______________________________ телефон _____________________________

НАПРАВЛЕНИЕ

НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ ТОРС

N ____ от ________

-------------------------------------T---------------------------¬

¦Фамилия, имя, отчество              ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Дата, месяц и год рождения          ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Домашний адрес                      ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Предварительный диагноз             ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Материал                            ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Дата и час взятия материала         ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Дата и час отправки материала в     ¦                           ¦

¦лабораторию                         ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Необходимый температурный режим     ¦                           ¦

¦транспортирования                   ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Дата и час доставки материала в     ¦                           ¦

¦лабораторию                         ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Дата заболевания                    ¦                           ¦

+----------------T-------------------+---------------------------+

¦Результат       ¦ПЦР фекалии        ¦                           ¦

¦предварительного+-------------------+---------------------------+

¦исследования (в ¦ПЦР мазки/смывы    ¦                           ¦

¦случае отправки +-------------------+---------------------------+

¦материала на    ¦ПЦР мокрота        ¦                           ¦

¦подтверждение)  +-------------------+---------------------------+

¦                ¦ПЦР плазма         ¦                           ¦

¦                +-------------------+---------------------------+

¦                ¦ИФА                ¦                           ¦

L----------------+-------------------+----------------------------

Ф.И.О. ответственного лица                                 Подпись

Дата