Направление на лабораторное исследование
Приложение No. 6 к Приказу Минздрава России от 25.01.1999 г. No. 24
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Раздел 1: должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы ¦
+------------------------------T------------------------------------------------------------T----------T----------------+
¦Ф.И.О. больного: ¦ ¦ ЭПИД N ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------T---------------------------------+----------+----------------+
¦Адрес: ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------+-------------------------------------------------------------+
¦Район ¦ ¦Область ¦
+------------------------------+--------------------------+---------------------------------T----------T------T---------+
¦ ¦ День ¦Месяц ¦ Год ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+
¦Дата рождения <*> ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+
¦Дата начала паралича ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+
¦Дата взятия первого образца фекалий ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+
¦Дата взятия второго образца фекалий ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+
¦Дата отправки образцов <**> ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+
¦Дата последней прививки ОПВ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+
¦Предварительный клинический диагноз ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------T----------T----------------+
¦Образцы отправлены (ФИО) ¦ ФАКС N ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+----------------+
¦По адресу ¦ ТЕЛ N ¦ ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+-----------------
---------------------------------
<*> - если не известна, укажите возраст в месяцах
<**> - если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Раздел 2: Должен быть заполнен вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо ¦
¦ направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. ¦
¦ Одна копия формы должна оставаться в лаборатории ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ Раздел 2 ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------T----------T------T--------+
¦ ¦ День ¦Месяц ¦ Год ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+
¦Дата поступления в лабораторию первого образца ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+
¦Дата поступления в лабораторию второго образца ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+
¦Состояние первого образца при поступлении в лабораторию ¦хор. ¦плохое¦не изв. ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+
¦Состояние второго образца при поступлении в лабораторию ¦хор. ¦плохое¦не изв. ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+
¦Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за ¦ День ¦Месяц ¦ Год ¦
¦полиомиелит на территории ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------T------------------T-------------------T---------------------+----------+------+--------+
¦Изолирован Полно тип 1? ¦Да, дикий ¦Да, вакцин. ¦Да, в работе <**> ¦Смесь<***>¦Нет ¦Не иссл.¦
+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+
¦Изолирован Полно тип 2? ¦Да, дикий ¦Да, вакцин. ¦Да, в работе <**> ¦Смесь<***>¦Нет ¦Не иссл.¦
+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+
¦Изолирован Полно тип 3? ¦Да, дикий ¦Да, вакцин. ¦Да, в работе <**> ¦Смесь<***>¦Нет ¦Не иссл.¦
+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+
¦Не-полно энтеровирусы? ¦Да ¦Нет ¦Не исследовали ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+
¦Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за ¦ День ¦Месяц ¦ Год ¦
¦полиомиелит на территории ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------T------------------T-------------------T---------------------+----------+------+--------+
¦Изолирован Полно тип 1? ¦Да, дикий ¦Да, вакцин. ¦Да, в работе <**> ¦Смесь<***>¦Нет ¦Не иссл.¦
+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+
¦Изолирован Полно тип 2? ¦Да, дикий ¦Да, вакцин. ¦Да, в работе <**> ¦Смесь<***>¦Нет ¦Не иссл.¦
+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+
¦Изолирован Полно тип 3? ¦Да, дикий ¦Да, вакцин. ¦Да, в работе<**> ¦Смесь<***>¦Нет ¦Не иссл.¦
+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+
¦Не-полио энтеровирусы? ¦Да ¦Нет ¦Не исследовали ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+
¦Подпись вирусолога ¦ ¦
L-------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> - Критерии "хорошего" состояния образцов достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывает на то, что соблюдалась холодовая цепь.
<**> - Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.
<***> - Смесь дикого и вакцинного (Сэбин-подобн.) вирусов одного и того же типа.
Руководитель Департамента госсанэпиднадзора А.А.МОНИСОВ
Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
