Направление в лабораторию центра Госсанэпиднадзора с функциями контроля за корью

Приложение N 2 к Рекомендациям по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание от 21.03.2003 г. N 117

        НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА

                  С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ

      (Форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови,

           взятой у больного корью или подозрительного

         на эту инфекцию, и направляемой на исследование)

 А. (заполняется учреждением, отправляющим материал: п-ка N      б-ца N      )

 ФИО больного __________________________ Эпидномер случая кори _______________

 Дата <*> рождения ___________________

 Область _______________________________ Район _______________________________

 Адрес _______________________________________________________________________

                      регистрация по месту выявления

 Коревой анамнез: дата вакцинации _____________ дата ревакцинации ____________

 Болел ли корью ранее (дата) _____________ непривит / неизвестен (подчеркнуть)

 Дата заболевания ______________________ Дата появления сыпи _________________

 Предварительный диагноз: ____________________________________________________

 Дата взятия крови ______________

 В. (заполняется в лаборатории  ЦГСЭН в субъекте РФ)

 Дата поступления сыворотки крови в лабораторию ______________________________

 Дата направления сыворотки в лабораторию Регионального центра (указать адрес)

 Сыворотка отправлена ___________________ (ФИО, должность) ___________________

 тел. ________________________                       факс. ___________________

 С. (заполняется  в  лаборатории  регионального  центра   вирусологом.   Копии

 направляются в ЦГСЭН в субъекте Российской Федерации, направивший материал)

 Дата поступления сыворотки _______________

 Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное <**>

                                           неудовлетворительное

 Дата исследования сыворотки ______________

 Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):

 IgM <***> положительный                                IgG __________ (МЕ/мл)

           отрицательный

 Дата передачи результатов исследования в ЦГСЭН в субъекте Федерации _________

 Подпись врача вирусолога ________________

--------------------------------

<*> Дата - указать число, месяц, год.

<**> Состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло - желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.

<***> В случае выявления в сыворотке больного противокоревых IgM антител исследование на IgG антитела не проводится.