Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность
Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
Приложение No. 4 к отраслевому стандарту "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" No. 91500.11.0002-2002
МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТА
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"
__________________________________ Включены: пациенты с хронической СН старше 18 лет
Наименование ЛПУ Исключены: пациенты с легочным сердцем, острой СН
__________________________________
Наименование отделения История болезни No. _____________________
(<*> при переводе указать из __________ в ___________)
Ф.И.О. пациента ________________________________________________________________________
Дата рождения _________ Пол Муж. Жен.
Дата начала заболевания ______ Дата окончания наблюдения _______ Общее число дней ______
Дата начала наблюдения _______
<*> Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен _____________________
Диагноз (указывается полностью):
основной
осложнения основного
Сопутствующий
Модель Фаза прогрессирующая, стабильная (подчеркнуть)
пациента
Стадия I, II А, II В, III (подчеркнуть)
Осложнение да, нет (подчеркнуть)
ДАННЫЕ ОСМОТРА
----------------------------T-----------------------------------T----------¬
¦ Наименование ПМУ ¦ Дата ¦Примечание¦
¦ +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Число сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ударов в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Тоны сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Пульс, число в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Артериальное давление, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Частота дыхания, дыханий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Температура тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Цианоз (акроцианоз, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диффузный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Одышка / ортопноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Отеки (локализация) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Застойные явления в легких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦Границы нижнего края печени¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
L---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------
ОБСЛЕДОВАНИЕ
----------T-------------------------------T---------------------T----------¬
¦ Код ПМУ ¦ Наименование ПМУ ¦ Дата ¦Примечание¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦ ¦7.7.29 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦05.10.007¦Расшифровка ЭКГ ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦04.10.002¦Эхокардиография ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и ¦ ¦ ¦
¦ ¦перикарда ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦09.28.022¦Определение объема мочи ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦09.28.003¦Определение белка мочи ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦09.28.023¦Определение удельного веса мочи¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦09.05.003¦Исследование уровня общего ¦ ¦ ¦
¦ ¦гемоглобина в крови ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
¦ ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(включая все консультации ¦ ¦ ¦
¦ ¦специалистов) ¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
+---------+-------------------------------+---------------------+----------+
L---------+-------------------------------+---------------------+-----------
ЛЕЧЕНИЕ
---------------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ДАТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Средства для лечения сердечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ингибитор АПФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Диуретики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Препараты дополнительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ассортимента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Препараты, назначенные для лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сопутствующих заболеваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Вес пациента, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Объем жидкости, мл: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Выпито ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Выделено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
-------------T-----------------------T------------T------------T------------------------¬
¦Оценка ¦ Период наблюдения ¦ Начало ¦ Окончание ¦ Примечание ¦
¦результата ¦ ¦ наблюдения ¦ наблюдения ¦ ¦
¦(заполняется+-----------------------+------------+------------+------------------------+
¦при ¦стадия / ФК СН ¦ ________ ¦ ________ ¦увеличился / уменьшился ¦
¦исключении +-----------------------+------------+------------+------------------------+
¦пациента из ¦Пациент соблюдает ¦ ¦ ¦Проведены беседы: ¦
¦модели) ¦ режим питания ¦да 1 / нет 0¦да 1 / нет 0¦о питании да 1 / нет 0¦
¦ ¦ режим двигательной ¦да 1 / нет 0¦да 1 / нет 0¦о режиме да 1 / нет 0¦
¦ ¦ активности ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+------------+------------+------------------------+
¦ ¦Осложнения заболевания:¦ ¦ ¦
¦ ¦- нарушения ритма ¦ да 1 / нет 0 ¦ да 1 / нет 0 ¦
¦ ¦- тромбоэмболии ¦ да 1 / нет 0 ¦ да 1 / нет 0 ¦
¦ ¦- застойная пневмония ¦ да 1 / нет 0 ¦ да 1 / нет 0 ¦
¦ ¦- иные (указать ¦ да 1 / нет 0 ¦ да 1 / нет 0 ¦
¦ ¦ какие именно) ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-------------------------+------------------------+
¦ ¦лекарственные ¦наименование препарата, их вызвавшего ¦
¦ ¦осложнения ¦проявления ¦
¦ ¦ ¦дата появления ¦
¦ ¦ ¦дата купирования ¦
¦ +-----------------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦Исход: ¦
¦ ¦- улучшение состояния ¦
¦ ¦- стабилизация ¦
¦ ¦- прогрессирование ¦
¦ ¦- развитие ятрогенных ¦
¦ ¦ осложнений ¦
¦ ¦- развитие нового ¦
¦ ¦ заболевания, ¦
¦ ¦ связанного с ¦
¦ ¦ основным ¦
¦ ¦- летальный исход ¦
¦ +--------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Продолжение лечения: ¦
¦ +--------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол СН: ¦
¦ ¦ (дата)¦
L------------+---------------------------------------------------------------------------
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
----------------T--------------------------------T----T----------¬
¦Заключение при ¦Полнота выполнения обязательного¦ да ¦Примечание¦
¦мониторировании¦перечня ПМУ ¦нет ¦ ¦
¦ +--------------------------------+----+----------+
¦ ¦Выполнение сроков выполнения ПМУ¦ да ¦ ¦
¦ ¦ ¦нет ¦ ¦
¦ +--------------------------------+----+----------+
¦ ¦Полнота выполнения обязательного¦ да ¦ ¦
¦ ¦перечня лекарственного ¦нет ¦ ¦
¦ ¦ассортимента ¦ ¦ ¦
¦ ¦--------------------------------+----+----------+
¦ ¦Соответствие лечения требованиям¦ да ¦ ¦
¦ ¦протокола по срокам / ¦нет ¦ ¦
¦ ¦продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+----+----------+
¦ +----------------T---------------+----+----------+
¦ ¦Комментарии: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+-------------------------------+
¦ ¦ ____________ ¦ _____________________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦ _______ (подпись) ¦
L---------------+----------------+--------------------------------
